2) перевязки аберрантного сосуда
3) транспозиции аберрантного сосуда (+)
4) резекции нижнего полюса почки
При гидронефрозе, связанном с добавочным сосудом нижнего полюса почки, обструкция обычно имеет внепросветный характер: артерия или вена проходит впереди лоханочно-мочеточникового сегмента и механически сдавливает мочеточник либо вызывает его перегиб. Это приводит к нарушению оттока мочи, расширению лоханки и чашечек, нередко к периодическим болям, усиливающимся после увеличения диуреза. Если собственная проходимость сегмента сохранена, устранение компрессии достигается перемещением сосуда за пределы зоны сдавления с его последующей фиксацией — сосудистой транспозицией, или vascular hitch.
Возможность такого вмешательства подтверждают данными экскреторной урографии, КТ- или МР-урографии, ультразвукового исследования с допплерографией и, при необходимости, интраоперационной ревизии. В пользу сосудистой причины свидетельствуют выявление перекрещивающего сосуда, отсутствие фиксированного стеноза мочеточника и восстановление оттока после мобилизации сосуда. При наличии истинного сужения или гипоплазии лоханочно-мочеточникового сегмента одной транспозиции недостаточно; в таких случаях выполняют реконструктивную пиелопластику.
Перевязка добавочного сосуда нежелательна, поскольку он может кровоснабжать значительную часть нижнего полюса почки; его пересечение создает риск ишемии и сегментарного инфаркта. Резекция нижнего полюса также не устраняет первопричину и применяется только при особых анатомических ситуациях. Уретерокаликоанастомоз предназначен для других вариантов нарушения оттока, например при изолированной обструкции чашечно-мочеточникового соединения, поэтому при сохранной проходимости лоханочно-мочеточникового сегмента оптимальна именно транспозиция сосуда.
| Признак или подход | Характеристика | Тактическое значение |
|---|---|---|
| Механизм обструкции | Перекрещивающий добавочный сосуд сдавливает сегмент извне или вызывает его перегиб | Необходима декомпрессия без повреждения функционирующего сосуда |
| Клиническая картина | Интермиттирующая боль в боку или животе, усиление симптомов при повышенном диурезе, возможна макрогематурия | Симптомы могут быть волнообразными, поскольку степень компрессии меняется |
| Ультразвуковая диагностика | Гидронефроз в сочетании с сосудом, пересекающим область лоханочно-мочеточникового сегмента; оценка кровотока по допплерографии | Позволяет предположить сосудистую причину, но не всегда окончательно определяет ее функциональную значимость |
| КТ- или МР-урография | Визуализация хода добавочной артерии или вены относительно лоханки и мочеточника | Помогает спланировать безопасную транспозицию и сохранить сосудистое снабжение почки |
| Критерий для сосудистой транспозиции | Нет фиксированного стеноза; после освобождения сегмента сохраняются просвет и перистальтика мочеточника, отток мочи восстанавливается | Выполняется vascular hitch без рассечения и реконструкции мочеточника |
| Истинный стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента | Фиброз, гипоплазия или дискоординация сегмента, сохраняющиеся после устранения сосудистой компрессии | Показана пиелопластика, чаще дисмембранозная по Андерсону—Хайнсу |
| Перевязка или пересечение добавочного сосуда | Может нарушить кровоснабжение нижнего полюса, поскольку сегментарные почечные артерии часто являются конечными | Не является стандартной альтернативой при наличии технической возможности сохранить и переместить сосуд |
Транспозиция добавочного сосуда относится к органосохраняющим методам лечения внешней обструкции. Ключевое условие ее эффективности — доказанное отсутствие первичного стеноза мочеточника. После операции необходим контроль симптомов, размеров чашечно-лоханочной системы и раздельной функции почек. При сохранении обструктивного типа оттока следует исключать нераспознанное сужение и рассматривать реконструктивную пиелопластику.