2) динамическое наблюдение
3) проведение МСКТ головного мозга
4) проведение рентгенографии головы
При стойком повышении уровня пролактина на фоне лекарственной терапии, которую невозможно полностью отменить, необходимо исключить органическую патологию гипоталамо-гипофизарной области. Лекарственная гиперпролактинемия чаще связана с ослаблением дофаминергического торможения секреции пролактина, например при блокаде D2-рецепторов антипсихотическими средствами или метоклопрамидом. Если отмена или безопасная замена причинного препарата невозможна, сохранение гиперпролактинемии нельзя автоматически считать исключительно медикаментозным эффектом: требуется исключение пролактиномы и других образований селлярной или параселлярной области.
МРТ гипофиза является методом выбора благодаря высокой контрастности мягких тканей и возможности выявления даже небольших аденом, оценки размеров гипофиза, ножки гипофиза, зрительного перекрёста и окружающих структур. В клинических рекомендациях нейровизуализация особенно важна, если препарат невозможно отменить и временная связь между началом его приёма и возникновением гиперпролактинемии неубедительна. МСКТ значительно уступает МРТ в визуализации микроаденом и мягкотканных структур турецкого седла, а обзорная рентгенография черепа не обладает необходимой чувствительностью для современной диагностики опухолей гипофиза.
| Диагностическая ситуация | Наиболее рациональный подход | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Подозрение на лекарственную гиперпролактинемию | По возможности отменить или заменить причинный препарат и повторно определить пролактин | Позволяет подтвердить обратимую медикаментозную природу нарушения; после отмены ряда препаратов уровень пролактина может нормализоваться в течение нескольких суток. |
| Препарат невозможно отменить | МРТ гипофиза | Необходима для исключения аденомы гипофиза и другой патологии гипоталамо-гипофизарной области. |
| Микропролактинома | МРТ с прицельным исследованием селлярной области | Метод обладает значительно большей информативностью для небольших мягкотканных образований, чем КТ или рентгенография. |
| Макроаденома гипофиза | МРТ с оценкой супра- и параселлярного распространения | Позволяет определить отношение опухоли к зрительной хиазме, кавернозным синусам и другим соседним структурам. |
| МСКТ области турецкого седла | Альтернативный метод при невозможности выполнения МРТ | Лучше визуализирует костные структуры, но уступает МРТ в оценке гипофиза и микроаденом. |
| Рентгенография черепа | Не используется как основной метод диагностики | Может выявлять лишь грубые изменения турецкого седла и не позволяет надежно исключить небольшую опухоль гипофиза. |
Таким образом, нейровизуализация необходима не для подтверждения самого факта гиперпролактинемии, а для установления её причины и исключения структурного поражения гипофиза. В диагностическом алгоритме также учитывают беременность, первичный гипотиреоз, почечную недостаточность, макропролактинемию и принимаемые лекарственные средства. Выявление опухоли существенно меняет дальнейшую тактику, включая необходимость оценки её размеров, гормональной активности и показаний к терапии агонистами дофамина. Современные рекомендации рассматривают МРТ как основной метод визуализации пролактин-секретирующих аденом гипофиза.