2) терапевтическом отделении
3) эндокринологическом отделении
4) амбулаторных условиях
Диабетический кетоацидоз средней степени тяжести требует лечения в отделении реанимации, поскольку представляет собой острое жизнеугрожающее метаболическое состояние с риском быстрого прогрессирования. Основой патогенеза являются выраженный дефицит инсулина, повышение контринсулярных гормонов, усиление липолиза и накопление кетоновых тел, приводящее к метаболическому ацидозу. Даже при сохранённом сознании возможны значительные нарушения водно-электролитного баланса, гиповолемия, гипокалиемия и сердечные аритмии.
Средняя степень тяжести обычно соответствует pH 7,00–7,24 и концентрации бикарбоната 10–<15 ммоль/л; сознание может быть сохранено или отмечается сонливость. Ведение включает внутривенную регидратацию, непрерывную инфузию короткого инсулина, коррекцию калия и частый контроль гликемии, электролитов, кислотно-основного состояния и диуреза. Такая интенсивность терапии требует круглосуточного наблюдения и готовности немедленно корректировать гипокалиемию, гипогликемию, нарастающий ацидоз или нарушения сознания, что невозможно обеспечить в амбулаторных условиях и недостаточно безопасно в обычном профильном отделении.
| Показатель или стадия | Ключевые признаки | Тактическое значение |
|---|---|---|
| Критерии ДКА | Гипергликемия или известный сахарный диабет, кетонемия (β-гидроксибутират обычно ≥3,0 ммоль/л) либо выраженная кетонурия, метаболический ацидоз | Требуется неотложная госпитализация и начало лечения после первичной оценки ABC |
| Лёгкая степень | pH 7,25–7,30, бикарбонат 15–18 ммоль/л, сознание обычно ясное | Возможна терапия в отделении интенсивного наблюдения при наличии непрерывного мониторинга и подготовленного персонала |
| Средняя степень | pH 7,00–7,24, бикарбонат 10–<15 ммоль/л; сознание сохранено или отмечается сонливость | Показано лечение в реанимации из-за риска быстрого ухудшения, электролитных осложнений и нарушения сознания |
| Тяжёлая степень | pH <7,00, бикарбонат <10 ммоль/л, часто сопор или кома | Обязательна реанимационная помощь, при необходимости — защита дыхательных путей и коррекция шока |
| Калий | Общий запас калия в организме снижен, хотя исходная сывороточная концентрация может быть нормальной или повышенной | При K+ <3,3 ммоль/л инсулин временно откладывают и восполняют калий; необходим серийный контроль |
| Мониторинг | Контроль гликемии ежечасно, электролитов, pH или бикарбоната, кетонов, осмолярности, ЭКГ, диуреза и неврологического статуса | Определяет безопасность инфузии инсулина и растворов, позволяет рано выявить аритмии, гипогликемию и отёк мозга |
| Окончание острого этапа | Исчезновение кетонемии, нормализация pH и бикарбоната, клиническая стабилизация и возможность самостоятельного питания | Только после этого переходят с внутривенного инсулина на подкожную базис-болюсную схему с перекрытием введений |
Средняя степень кетоацидоза не определяется только уровнем глюкозы: тяжесть отражает прежде всего глубину ацидоза, выраженность кетоза и состояние центральной нервной системы. Растворы бикарбоната обычно не применяют рутинно, за исключением крайне тяжёлого ацидоза по специальным показаниям. После стабилизации необходимо установить причину декомпенсации — инфекцию, пропуск инсулина, дебют диабета, инфаркт, инсульт или действие лекарственных препаратов. Поэтому реанимационное ведение является обоснованным принципом безопасности даже при отсутствии комы.