2) первичной надпочечниковой недостаточности (+)
3) инсулиномы
4) альдостеронизма
Сочетание сахарного диабета 1 типа, хронического кандидоза слизистых и гипоплазии эмали характерно для аутоиммунного полигландулярного синдрома 1 типа (АПС-1, синдром APECED). Заболевание связано с мутациями гена AIRE, нарушением центральной иммунологической толерантности и развитием органоспецифических аутоиммунных поражений. Классическая триада АПС-1 включает хронический кожно-слизистый кандидоз, гипопаратиреоз и первичную надпочечниковую недостаточность; дефекты эмали могут отражать длительное нарушение фосфорно-кальциевого обмена при гипопаратиреозе.
Первичная надпочечниковая недостаточность в этой ситуации может длительно протекать малосимптомно, но при инфекции, операции или другой стрессовой нагрузке быстро привести к аддисоническому кризу. Для нее характерны дефицит кортизола и альдостерона с компенсаторным повышением АКТГ и активности ренина; возможны слабость, похудение, гиперпигментация, артериальная гипотензия, гипонатриемия и гиперкалиемия. Обследование включает определение утреннего кортизола и АКТГ, антител к 21-гидроксилазе, электролитов, ренина и альдостерона, а при неопределенных результатах — стимуляционную пробу с синтетическим АКТГ.
| Признак или исследование | Типичная характеристика | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| АПС-1 (APECED) | Мутация AIRE; кандидоз, гипопаратиреоз, болезнь Аддисона | Сочетание нескольких аутоиммунных и эктодермальных проявлений требует поиска поражения надпочечников |
| Хронический кандидоз слизистых | Рецидивирующее поражение полости рта, пищевода, кожи или ногтей | Один из наиболее ранних компонентов АПС-1, особенно при детском дебюте |
| Гипопаратиреоз | Снижение кальция и паратгормона, повышение фосфата; гипоплазия или дефекты эмали | Поддерживает диагноз АПС-1 и объясняет стоматологические изменения |
| Первичная надпочечниковая недостаточность | Низкий кортизол, повышенный АКТГ, часто гипонатриемия и гиперкалиемия | Подтверждает первичное, а не центральное поражение коры надпочечников |
| Антитела к 21-гидроксилазе | Выявляются при аутоиммунном поражении коры надпочечников | Позволяют выявить риск или раннюю стадию болезни Аддисона до выраженной клиники |
| Проба с синтетическим АКТГ | Недостаточный прирост кортизола после стимуляции; порог зависит от используемого метода | Подтверждает нарушение резервной функции коры надпочечников при сомнительном утреннем кортизоле |
| Центральная надпочечниковая недостаточность | Низкий или неадекватно нормальный АКТГ, обычно без выраженной гиперкалиемии | Позволяет дифференцировать поражение гипофиза или гипоталамуса от аутоиммунной болезни Аддисона |
При подтверждении первичной надпочечниковой недостаточности необходима заместительная терапия глюкокортикоидами и, при дефиците альдостерона, минералокортикоидами. До исключения болезни Аддисона следует учитывать риск гипогликемии и необычно низкой потребности в инсулине. Пациентам с АПС-1 требуется длительное динамическое наблюдение с периодическим контролем функции надпочечников, щитовидной железы, околощитовидных желез и других органов-мишеней аутоиммунного процесса.