2) полисегментарной пневмонии
3) тромбоэмболии ветвей легочной артерии
4) инфильтративной форме туберкулеза легких
Септическая эмболия легких развивается при заносе в ветви легочной артерии инфицированных тромботических масс из правых отделов сердца, венозного русла или инфицированных внутрисосудистых устройств. Закупорка мелких периферических сосудов вызывает очаговую ишемию, воспаление и последующее расплавление легочной ткани, поэтому на рентгенограммах и КТ выявляются множественные округлые или клиновидные субплевральные уплотнения с неодновременным формированием полостей распада.
Характерным признаком является сочетание периферических узлов или инфильтратов, часть которых уже кавитирована, а часть сохраняет плотную структуру. На КТ могут определяться симптом сосуда, ведущего к очагу (feeding vessel sign), клиновидные инфаркто-подобные изменения, утолщение плевры и небольшой плевральный выпот. Диагностическую значимость имеют также лихорадка, признаки бактериемии, инфекционный эндокардит правых отделов сердца, инфицированные катетеры или внутривенное употребление наркотиков.
При полисегментарной пневмонии обычно преобладают участки консолидации с воздушной бронхограммой, а не множественные очаги различного возраста с полостями. Тромбоэмболия неинфицированными массами может приводить к клиновидному инфаркту легкого, но множественные кавитирующие очаги для нее нехарактерны. Инфильтративный туберкулез чаще имеет преимущественную локализацию в верхних долях, очаги бронхогенного обсеменения и более длительное, нередко хроническое течение.
| Состояние | Типичная рентгенологическая или КТ-картина | Полости распада | Дифференциально значимые признаки |
|---|---|---|---|
| Септическая эмболия легких | Множественные периферические округлые или клиновидные очаги, часто субплевральные; возможен симптом ведущего сосуда | Часто формируются в части очагов, при этом другие остаются плотными, что отражает разные стадии процесса | Бактериемия, инфекционный эндокардит, внутрисосудистый катетер, лихорадка, плевральный выпот |
| Полисегментарная пневмония | Сегментарная или долевая консолидация, воздушная бронхограмма, перибронхиальные инфильтраты | Возможны при абсцедировании, но обычно не представлены множественными очагами на разных стадиях | Связь с бронхогенным распространением инфекции, отсутствие типичного сосуда, ведущего к очагу |
| Тромбоэмболия ветвей легочной артерии | Дефекты контрастирования сосудов; при инфаркте — одиночное или ограниченное клиновидное периферическое уплотнение | Для неинфицированного инфаркта нехарактерны; кавитация требует поиска инфицирования или другой причины | Острое начало, факторы венозного тромбоза, признаки перегрузки правых отделов сердца |
| Инфильтративный туберкулез | Инфильтраты преимущественно в верхних долях, очаги бронхогенного обсеменения, симптом дерева в почках | Каверны обычно имеют более длительное формирование и характерную локализацию | Контакт с больным туберкулезом, длительный кашель, ночные поты, положительные микробиологические исследования |
| Абсцедирующая инфекция легких | Полость с уровнем жидкости на фоне локальной консолидации | Обычно одна или несколько полостей в пределах ограниченного участка воспаления | Связь с аспирацией, нарушением сознания, стоматологической инфекцией; нет обязательной сосудистой диссеминации |
| Гематогенное опухолевое поражение | Множественные округлые узлы различного размера, чаще без выраженной перифокальной инфильтрации | Кавитация возможна преимущественно при плоскоклеточных метастазах, но не сопровождается типичной острой бактериемией | Онкологический анамнез, отсутствие инфекционного синдрома, динамика при онкологическом обследовании |
При подозрении на септическую эмболию основным методом уточнения распространенности и характера поражения является КТ органов грудной клетки, предпочтительно с контрастированием сосудов по показаниям. Необходимо одновременно искать источник инфекции: выполнять посевы крови, эхокардиографию и оценивать состояние венозных катетеров. Лечение включает раннюю антибактериальную терапию с учетом предполагаемого возбудителя и санацию первичного инфекционного очага. При осложненном течении возможны абсцедирование, эмпиема плевры, септический шок и дыхательная недостаточность.