2) протяженный стеноз общего желчного протока (+)
3) холедохолитиаз после холецистэктомии
4) доброкачественный ограниченный папиллярный стеноз
Правильный ответ — протяжённый стеноз общего желчного протока. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия представляет собой рассечение сфинктера Одди и большого дуоденального сосочка для облегчения оттока желчи и доступа инструментов в желчные протоки. Основными показаниями являются удаление конкрементов из общего желчного протока, включая холедохолитиаз после холецистэктомии, а также лечение ограниченного доброкачественного стеноза большого дуоденального сосочка. Отсутствие камней в желчном пузыре не исключает показаний к ЭПСТ, если конкременты выявлены в холедохе.
Протяжённый стеноз общего желчного протока расположен проксимальнее папиллы и не устраняется рассечением сфинктера. Такая стриктура может быть воспалительной, ишемической, послеоперационной или опухолевой, поэтому требует уточнения характера с помощью магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, эндоскопической ультрасонографии, а при необходимости — эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии с щёточной цитологией, биопсией, дилатацией и установкой билиарного стента. Выполнение ЭПСТ без решения проблемы стеноза не восстанавливает проходимость поражённого участка и может отсрочить диагностику холангиокарциномы или другой причины обструкции.
| Клиническая ситуация | Роль ЭПСТ | Обоснование |
|---|---|---|
| Камни общего желчного протока при сохранённом желчном пузыре | Показана при подтверждённом холедохолитиазе | Рассечение сфинктера создаёт доступ для извлечения конкрементов корзиной Дормиа или баллонным катетером |
| Холедохолитиаз после холецистэктомии | Показана при резидуальных или рецидивных камнях | Удаление желчного пузыря не устраняет возможность сохранения или повторного образования камней в желчных протоках |
| Доброкачественный ограниченный папиллярный стеноз | Может быть самостоятельным показанием | Стеноз локализован в области большого дуоденального сосочка и непосредственно устраняется его рассечением |
| Протяжённая стриктура общего желчного протока | Не является самостоятельным показанием к ЭПСТ | Рассечение папиллы не устраняет сужение проксимального отдела; требуется диагностика причины и восстановление просвета стентированием или другими методами |
| Подозрение на опухолевую обструкцию желчных путей | Приоритетны верификация и билиарная декомпрессия | Необходимы визуализация, цитологическое или гистологическое исследование; необоснованная папиллотомия не заменяет онкологическую диагностику |
| Острый билиарный панкреатит или холангит с сохраняющейся обструкцией | ЭПСТ выполняют по показаниям для экстренной декомпрессии | Ключевым условием является доказанная обструкция, чаще конкрементом или окклюзирующим поражением терминального отдела протока |
Таким образом, принципиально важно различать стеноз большого дуоденального сосочка и стриктуру самого общего желчного протока. ЭПСТ эффективна при патологии терминального отдела и для извлечения камней, но не является методом лечения протяжённого стеноза холедоха. При стриктуре необходимо сначала установить её этиологию и обеспечить адекватный билиарный дренаж.