2) сальниковую
3) врожденный короткий пищевод
4) скользящую (аксиальную) (+)
Скользящая, или аксиальная, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является наиболее распространённым вариантом данной патологии. При ней абдоминальный отдел пищевода, пищеводно-желудочный переход и кардиальная часть желудка смещаются через расширенное пищеводное отверстие в заднее средостение. Смещение обычно непостоянно и зависит от положения тела, внутрибрюшного давления и степени фиксации пищеводно-желудочного перехода.
Ключевое патофизиологическое значение имеет нарушение антирефлюксного барьера: нижний пищеводный сфинктер перемещается выше диафрагмы, уменьшается поддерживающее действие ножек диафрагмы и изменяется угол Гиса. Это способствует гастроэзофагеальному рефлюксу, поэтому типичными проявлениями становятся изжога, кислая регургитация, отрыжка и загрудинная боль, усиливающиеся после еды, при наклоне туловища или в положении лёжа. У части пациентов грыжа протекает бессимптомно и обнаруживается случайно.
При эзофагогастродуоденоскопии оценивают положение пищеводно-желудочного перехода относительно диафрагмального сужения, недостаточность кардии и признаки рефлюкс-эзофагита. Диагноз уточняют с помощью рентгеноскопии пищевода и желудка с контрастированием; при необходимости выполняют суточную pH-импедансометрию и манометрию пищевода. В отличие от параэзофагеальной грыжи, при аксиальном варианте кардиальный отдел желудка смещается вместе с пищеводно-желудочным переходом.
| Вариант патологии | Положение пищеводно-желудочного перехода | Основной анатомический признак | Характерные клинические особенности |
|---|---|---|---|
| Скользящая, или аксиальная | Смещён выше диафрагмы | Кардия и проксимальная часть желудка перемещаются вдоль оси пищевода | Часто сочетается с гастроэзофагеальным рефлюксом и изжогой |
| Параэзофагеальная | Обычно остаётся ниже диафрагмы | Часть желудка проходит рядом с пищеводом в грудную полость | Возможны дисфагия, чувство переполнения, ущемление или заворот желудка |
| Смешанная | Смещён выше диафрагмы | Сочетает аксиальное смещение кардии и параэзофагеальное выпячивание желудка | Объединяет рефлюксные симптомы и риск механических осложнений |
| Врождённый короткий пищевод | Расположен высоко вследствие укорочения пищевода | Желудок фиксирован в грудной полости, смещение обычно не вправляется | Редкая аномалия, требующая отличия от приобретённой грыжи |
| Эндоскопические признаки аксиальной грыжи | Расстояние между Z-линией или кардией и диафрагмальным сужением увеличено | Неполное смыкание кардии, расширение её просвета | Могут выявляться эрозии, отёк и гиперемия слизистой пищевода |
| Рентгенологические признаки | Пищеводно-желудочный переход определяется над диафрагмой | Контрастируемая часть желудка временно или постоянно находится в грудной полости | Выраженность смещения может изменяться при смене положения тела |
Лечение определяется выраженностью симптомов и наличием осложнений. При рефлюксных проявлениях применяют изменение образа жизни и антисекреторную терапию, прежде всего ингибиторы протонной помпы. Хирургическое лечение рассматривают при крупных грыжах, стойких симптомах, кровотечении, стриктуре пищевода или неэффективности консервативной терапии. Параэзофагеальные и смешанные формы требуют особенно внимательной оценки из-за риска ущемления и заворота желудка.