2) орошением
3) клипированием (+)
4) чередованием режимов тока
Клипирование является методом механического гемостаза: клип захватывает сосуд или ткань в области ножки удалённого полипа и сдавливает источник кровотечения, прекращая артериальный или венозный кровоток. Метод особенно эффективен при визуализации кровоточащего сосуда, активном пульсирующем кровотечении, фиксированном сгустке с расположенным под ним сосудом и кровотечении из сосудистой культи. В отличие от орошения и аспирации, которые улучшают обзор операционного поля, клип непосредственно устраняет причину кровопотери.
Кровотечение после полипэктомии может быть немедленным, возникающим во время вмешательства или в первые 24 часа, и отсроченным — обычно в течение 5–14 суток при отторжении коагуляционного струпа и раскрытии сосуда. При эндоскопии выполняют отмывание сгустков, идентифицируют сосуд или точку кровотечения и накладывают один или несколько клипов на сосудистую ножку либо края дефекта. Механический гемостаз не распространяет термическое повреждение на глубокие слои стенки кишки и поэтому особенно важен при тонкой стенке правых отделов ободочной кишки и крупных дефектах.
Если клипирование технически невозможно или не обеспечивает полного гемостаза, применяют комбинированную тактику: инъекцию разбавленного адреналина для временного уменьшения кровотока, термокоагуляцию, гемостатический порошок или другие контактные методы. При продолжающемся или рецидивирующем кровотечении после повторной эндоскопии рассматривают ангиографическую эмболизацию, а при её неэффективности — хирургическое лечение. Выбор метода определяется локализацией источника, интенсивностью кровотечения, размером дефекта и состоянием пациента.
| Клиническая ситуация или признак | Интерпретация | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|
| Пульсирующее струйное кровотечение | Признак повреждения артериального сосуда | Точное клипирование сосуда или сосудистой ножки; при необходимости — несколько клипов |
| Диффузное капиллярное просачивание | Кровоточивость широкой поверхности без одного доминирующего сосуда | Контактная термокоагуляция, гемостатический порошок или комбинированный эндоскопический гемостаз |
| Фиксированный сгусток на дне постполипэктомического дефекта | Под сгустком может находиться видимый или скрытый сосуд | Отмывание или осторожное удаление сгустка с последующим клипированием выявленного сосуда |
| Немедленное кровотечение | Обычно связано с недостаточным закрытием сосудистой ножки или глубоким пересечением ткани | Наложение клипа на источник кровотечения; при выраженной активности возможно предварительное введение адреналина |
| Отсроченное кровотечение через несколько суток | Чаще обусловлено отторжением струпа и реканализацией или раскрытием сосуда в язвенном дефекте | Повторная колоноскопия с клипированием, термогемостазом или их комбинацией |
| Орошение | Удаляет кровь и сгустки, повышая качество визуализации, но не закрывает сосуд | Используется как диагностический этап перед окончательным гемостазом |
| Аспирация из желудка | Может уменьшить количество содержимого и крови в просвете, но не воздействует на сосудистую культю | Не является методом остановки кровотечения после полипэктомии |
Перед эндоскопическим гемостазом оценивают гемодинамику, уровень гемоглобина и необходимость инфузионно-трансфузионной поддержки. После остановки кровотечения требуется наблюдение за рецидивом, особенно у пациентов, принимающих антикоагулянты или антиагреганты. Таким образом, клипирование является целевым и патогенетически обоснованным способом закрытия кровоточащей сосудистой культи.