2) лимфофолликулярной гиперплазии
3) лимфангиэктазий (+)
4) лимфоидной инфильтрации
Симптом манной крупы при эндоскопии обусловлен множественными мелкими беловатыми точками или гранулами, соответствующими расширенным лимфатическим капиллярам (лактеалам) ворсинок двенадцатиперстной кишки. При лимфангиэктазии в собственной пластинке слизистой накапливается лимфа, богатая хиломикронами, что придает поверхности слизистой характерный белый цвет. Наиболее типичная локализация изменений — верхушки и боковые поверхности ворсинок.
Лимфангиэктазия может быть первичной, связанной с врожденной аномалией лимфатической системы, или вторичной, возникающей при нарушении оттока лимфы вследствие воспалительных заболеваний кишечника, лимфопролиферативных процессов, абдоминальных опухолей, ретроперитонеального фиброза, операций и других состояний. При клинически значимом поражении возможны потеря белка через кишечник, гипоальбуминемия, периферические отеки, лимфопения и снижение уровня иммуноглобулинов.
Эндоскопическая картина является ориентировочной и должна подтверждаться морфологическим исследованием биоптатов. Основной гистологический признак — расширенные лимфатические сосуды в собственной пластинке слизистой, иногда с компрессией окружающих структур; для подтверждения лимфатической природы сосудов могут использоваться иммуногистохимические маркеры D2-40 и CD31. Эозинофильная или лимфоидная инфильтрация может встречаться при других заболеваниях, но сама по себе не формирует типичную картину белых точек, связанную с расширенными лактeалами.
| Состояние | Эндоскопические признаки | Морфологический субстрат | Отличительные особенности |
|---|---|---|---|
| Лимфангиэктазия | Мелкие белые точки, гранулы или белесоватые участки на ворсинках; симптом манной крупы | Расширение лимфатических сосудов и лактeалей в собственной пластинке слизистой | При распространенном процессе возможны энтеропатия с потерей белка, гипоальбуминемия и лимфопения |
| Лимфофолликулярная гиперплазия | Множественные округлые или полиповидные белесоватые узелки, чаще с относительно четкими границами | Гиперплазия лимфоидных фолликулов с реактивными герминативными центрами | Не является проявлением расширения лимфатических сосудов; часто имеет реактивный характер |
| Эозинофильный дуоденит | Отек, гиперемия, контактная ранимость, иногда эрозии; белые точки не являются ведущим признаком | Плотная эозинофильная инфильтрация слизистой | Диагноз устанавливается по числу эозинофилов в биоптатах с учетом клинического контекста |
| Лимфоидная инфильтрация | Неспецифическая зернистость, утолщение складок или участки утолщенной слизистой | Диффузное или очаговое скопление лимфоцитов | Не обязательно сопровождается расширением лактeалей и типичной манной крупой |
| Воспалительные изменения при болезни Крона | Афтозные дефекты, продольные язвы, булыжная мостовая , стриктуры; возможны неспецифические белесоватые налеты | Трансмуральное хроническое воспаление, иногда гранулемы | Лимфангиэктазия в данном случае может быть вторичной, но не является основным диагностическим признаком |
| Грибковое поражение | Белые рыхлые налеты или бляшки, которые могут частично сниматься при контакте | Псевдомицелий и споры грибов в поверхностном налете | В отличие от лимфангиэктазии, изменения локализуются преимущественно на поверхности и подтверждаются микроскопией |
Таким образом, белые точечные элементы при симптоме манной крупы отражают визуализацию расширенных лимфатических сосудов слизистой двенадцатиперстной кишки. При обнаружении такого признака целесообразны прицельная биопсия и оценка признаков энтеропатии с потерей белка. Тактика лечения определяется причиной: при первичной форме применяют диету с ограничением длинноцепочечных жиров и использованием среднецепочечных триглицеридов, а при вторичной форме лечат основное заболевание.