2) антеградную холангиографию
3) склерозирование
4) реконструкцию
На большой дуоденальной (фатеровой) сосок и интрамуральный, или терминальный, отдел общего желчного протока распространяется зона сфинктера Одди. Поэтому при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии после селективной канюляции желчного протока возможно рассечение устья соска и дистальных волокон сфинктера — эндоскопическая папиллотомия, или эндоскопическая сфинктеротомия.
Папиллотомия обеспечивает расширение билиарного отверстия и позволяет извлекать конкременты корзиной Дормиа или баллонным катетером, выполнять декомпрессию желчных путей, устанавливать стенты и осуществлять санацию протоков. Основными показаниями являются холедохолитиаз, механическая желтуха, острый холангит при необходимости билиарного дренирования и некоторые стриктуры дистального отдела холедоха. Технически вмешательство выполняют по проводнику после подтверждения положения в желчном протоке; направление разреза ориентируют по продольной оси холедоха, чтобы снизить риск повреждения соседних структур.
Другие перечисленные действия не соответствуют типичной эндоскопической манипуляции на фатеровом соске. Антеградное контрастирование выполняют преимущественно при чрескожном чреспечёночном доступе или через сформированный дренаж, склерозирование имеет иные показания, а реконструктивные операции относятся к хирургическому лечению. Папиллотомия является лечебной, а не только диагностической процедурой и требует оценки риска кровотечения, пост-ЭРХПГ-панкреатита, перфорации и инфекционных осложнений.
| Критерий | Папиллотомия | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Анатомическая зона | Большой дуоденальный сосок и интрамуральный отдел холедоха | Воздействие на сфинктер Одди расширяет естественное устье желчного протока |
| Доступ | ЭРХПГ с боковым дуоденоскопом и селективной канюляцией холедоха | Позволяет одновременно визуализировать проток, провести инструменты и выполнить дренирование |
| Основное показание | Холедохолитиаз с нарушением оттока желчи | После рассечения конкремент может быть извлечён баллоном или корзиной |
| Другие показания | Механическая желтуха, острый холангит, необходимость стентирования | Восстанавливается пассивный отток желчи и снижается внутрипротоковое давление |
| Диагностический этап | Контрастирование желчных протоков при ретроградной холангиографии | Выявляются дефекты наполнения, стриктуры, дилатация и уровень обструкции |
| Антеградная холангиография | Не является стандартным результатом разреза соска | Обычно требует чрескожного чреспечёночного доступа или доступа через билиарный дренаж |
| Основные осложнения | Кровотечение, пост-ЭРХПГ-панкреатит, перфорация, холангит | Риск уменьшают проводниковая техника, рациональный выбор показаний и профилактика панкреатита |
Таким образом, анатомическая доступность фатерова соска и терминального холедоха делает папиллотомию стандартным эндоскопическим вмешательством на этой зоне. Рассечение сфинктера создаёт контролируемый канал для извлечения препятствия и проведения дренажных устройств. При подозрении на холедохолитиаз решение о вмешательстве принимают с учётом данных ультразвукового исследования, магнитно-резонансной холангиопанкреатографии или эндоскопической ультрасонографии. Диагностическую ЭРХПГ без предполагаемой лечебной цели в настоящее время стараются не выполнять из-за риска осложнений.