2) азитромицина и ванкомицина
3) ибупрофена и парацетамола
4) линкомицина и клиндомицина (+)
Линкомицин и клиндамицин относятся к линкозамидам — антибактериальным препаратам, классически связанным с наиболее высоким риском инфекции Clostridioides difficile и развития псевдомембранозного колита. Особенно выраженная ассоциация установлена для клиндамицина; линкомицин обладает сходным спектром действия и также существенно подавляет анаэробную микробиоту толстой кишки. Большинство антибиотиков способны вызвать C. difficile-ассоциированную инфекцию, однако линкозамиды, цефалоспорины, фторхинолоны и некоторые пенициллины относятся к препаратам высокого риска.
Основой патогенеза служит антибиотик-индуцированный дисбиоз: снижение колонизационной резистентности кишечной микробиоты создает условия для прорастания спор и размножения токсигенных штаммов C. difficile. Токсины A и B повреждают эпителиальные клетки, нарушают межклеточные контакты, усиливают секрецию жидкости и вызывают выраженную нейтрофильную воспалительную реакцию. На поверхности слизистой образуются желтовато-белые псевдомембраны, состоящие из фибрина, слизи, нейтрофилов и некротизированного эпителия.
Клинически заболевание обычно проявляется водянистой диареей, абдоминальной болью, лихорадкой и лейкоцитозом после приема антибиотика или вскоре после его отмены. Диагноз устанавливают у пациента с клинически значимой диареей при выявлении токсинов C. difficile либо генов токсигенности в неоформленном кале; положительный молекулярный тест без симптомов может отражать бессимптомное носительство. Эндоскопия выявляет характерные приподнятые бляшки, но обычно применяется при неясном диагнозе, отрицательных или недоступных анализах кала либо необходимости исключить другую патологию.
| Состояние | Клинические особенности | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|
| C. difficile-ассоциированный псевдомембранозный колит | Водянистая диарея после антибиотикотерапии, боль в животе, лихорадка, лейкоцитоз | Токсин в кале или алгоритм GDH/токсин с молекулярным тестом; при эндоскопии — желтовато-белые псевдомембраны |
| Неинфекционная антибиотик-ассоциированная диарея | Обычно легкое течение без выраженной интоксикации и воспалительных признаков | Тесты на токсигенный C. difficile отрицательны, псевдомембраны отсутствуют |
| Обострение язвенного колита | Кровь и слизь в стуле, тенезмы, хронический или рецидивирующий анамнез | Непрерывное воспаление слизистой, начинающееся с прямой кишки; обязательное исключение инфекции |
| Ишемический колит | Внезапная боль в животе с последующим появлением крови в стуле, сосудистые факторы риска | Сегментарное поражение зон пограничного кровоснабжения, характерные данные КТ и эндоскопии |
| Цитомегаловирусный колит | Чаще развивается при иммуносупрессии, возможны лихорадка, боль и кровавая диарея | Крупные язвы; подтверждение биопсией, иммуногистохимией или выявлением вирусной ДНК в ткани |
| Инвазивный бактериальный колит | Острое начало, лихорадка, тенезмы, примесь крови и слизи | Микробиологическое или молекулярное исследование кала на кишечные патогены |
Ингибиторы протонной помпы и блокаторы H2-рецепторов могут повышать вероятность C. difficile-ассоциированной инфекции, но не имеют столь выраженной причинной связи, как высокорисковые антибиотики. Ванкомицин, напротив, при приеме внутрь является одним из препаратов лечения этой инфекции, наряду с фидаксомицином. При подозрении на заболевание следует по возможности отменить провоцирующий антибиотик и оценить тяжесть состояния, включая уровень лейкоцитов, креатинина, наличие гипотензии, кишечной непроходимости или мегаколона. Фульминантное течение требует неотложной терапии и раннего привлечения хирурга.