2) использование баллонного зонда типа Блекмора (+)
3) эндоскопическая электрокоагуляция
4) нанесение клеевой пленки
В контексте предложенных вариантов баллонная тампонада зондом Сенгстакена—Блекмора позволяет наиболее быстро добиться временного гемостаза при массивном кровотечении из пищеводных варикозных вен. После раздувания желудочного баллона и создания дозированной тракции сдавливается область кардии, а при сохраняющемся кровотечении пищеводный баллон непосредственно компримирует варикозно расширенные подслизистые вены. Уменьшение кровотока способствует формированию тромба и прекращению поступления крови в просвет пищевода.
Зонд применяют при профузном кровотечении, когда интенсивное поступление крови препятствует эндоскопической визуализации, а также при недоступности или неэффективности эндоскопического гемостаза. Манипуляцию проводят после защиты дыхательных путей и на фоне противошоковых мероприятий, введения вазоактивных препаратов и антибактериальной профилактики. Продолжительная компрессия опасна аспирацией, некрозом слизистой, изъязвлением и перфорацией пищевода, поэтому баллонную тампонаду обычно ограничивают сроком до 24 часов и рассматривают как временный этап лечения.
Согласно современным рекомендациям, методом первой линии при остром кровотечении из варикозных вен пищевода является эндоскопическое лигирование после стабилизации гемодинамики. Баллонная тампонада относится к спасательным методам и служит мостом к окончательному вмешательству, например повторному эндоскопическому гемостазу или трансъюгулярному внутрипеченочному портосистемному шунтированию. Поэтому отмеченный ответ является наиболее обоснованным среди перечисленных вариантов именно для экстренного временного контроля массивного кровотечения.
| Метод | Механизм гемостаза | Клиническое значение | Основные ограничения |
|---|---|---|---|
| Баллонная тампонада зондом Блекмора | Механическое сдавление варикозных вен пищевода и кардиального отдела желудка | Быстрый временный контроль профузного кровотечения при невозможности немедленного эндоскопического лечения | Риск аспирации, некроза и перфорации; применение преимущественно не более 24 часов |
| Эндоскопическое лигирование | Пережатие варикозного узла эластическим кольцом с последующим тромбозом и облитерацией | Предпочтительный метод окончательного эндоскопического гемостаза при пищеводных вариксах | Может быть технически затруднено при массивном кровотечении и плохой визуализации |
| Эндоскопическая склеротерапия | Введение склерозанта с развитием тромбоза и фиброза варикозной вены | Альтернатива при невозможности лигирования | Более высокая частота язв, стриктур и повторных кровотечений |
| Саморасширяющийся пищеводный стент | Радиальная компрессия кровоточащих вен | Спасательный временный метод при рефрактерном кровотечении | Необходимы специальное оборудование и опыт; возможна миграция стента |
| Лазерная или электрокоагуляция | Термическое повреждение и коагуляция сосудистой ткани | Не относится к стандартным методам лечения пищеводного варикозного кровотечения | Опасность глубокого повреждения тонкой стенки варикса, некроза и перфорации |
| Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование | Создание внутрипеченочного шунта со снижением давления в портальной системе | Окончательный спасательный метод при неконтролируемом кровотечении и раннее лечение пациентов высокого риска | Риск печеночной энцефалопатии; требуются техническая доступность и оценка функции печени |
Кровотечение из варикозных вен является следствием портальной гипертензии и может быстро привести к геморрагическому шоку и аспирации крови. Одновременно с гемостазом необходимо проводить контролируемую инфузионно-трансфузионную терапию, назначать терлипрессин, октреотид или соматостатин и предупреждать бактериальные осложнения. После остановки кровотечения требуется вторичная профилактика, включающая повторное лигирование варикозных вен и применение неселективных β-адреноблокаторов. При неэффективности медикаментозного и эндоскопического лечения рассматривают экстренное портосистемное шунтирование.