2) гранулема, не подвергающаяся казеозному распаду (+)
3) дисплазия
4) опухоль
Морфологической основой саркоидоза служит формирование хорошо организованных не-некротизирующих эпителиоидноклеточных гранулём, традиционно называемых неказеозными. Они состоят из активированных макрофагов, эпителиоидных клеток и многоядерных гигантских клеток, обычно окружённых скудным лимфоцитарным ободком — так называемые голые гранулёмы. Их образование связано с антиген-индуцированным клеточным иммунным ответом с участием CD4+-лимфоцитов, Th1/Th17-клеток и провоспалительных медиаторов, включая фактор некроза опухоли α.
Отсутствие казеозного распада отличает типичную саркоидную гранулёму от туберкулёзной, однако этот признак не является абсолютно патогномоничным: сходные гранулёмы встречаются при микозах, хроническом бериллиозе, реакциях на инородные тела и некоторых иммунных заболеваниях. Диагноз устанавливают при сочетании совместимой клинико-рентгенологической картины, выявления не-некротизирующего гранулематозного воспаления и исключения альтернативных причин. Фиброз лёгких представляет собой возможный поздний исход хронического воспаления, соответствующий IV рентгенологической стадии, но не определяет патологическую сущность заболевания; дисплазия и опухолевый рост для саркоидоза также не характерны.
| Состояние | Морфологическая картина | Ключевые дифференциально-диагностические признаки |
|---|---|---|
| Саркоидоз | Плотные не-некротизирующие эпителиоидноклеточные гранулёмы со скудным лимфоцитарным ободком | Двусторонняя прикорневая и медиастинальная лимфаденопатия, перилимфатические узелки; инфекционный агент не выявляется |
| Туберкулёз | Гранулёмы часто содержат центральный казеозный некроз | Кислотоустойчивые микобактерии, положительные результаты ПЦР или посева; эпидемиологический анамнез |
| Глубокие микозы | Некротизирующие или смешанные гранулёмы | Грибковые элементы при специальных окрасках, положительные культуральные, антигенные или серологические исследования |
| Гиперчувствительный пневмонит | Мелкие рыхлые, преимущественно перибронхиолярные гранулёмы с выраженным лимфоцитарным воспалением | Связь с ингаляционным антигеном, мозаичная вентиляция и симптом воздушной ловушки на КТ |
| Хронический бериллиоз | Не-некротизирующие гранулёмы, морфологически неотличимые от саркоидных | Производственный контакт с бериллием и положительный тест пролиферации лимфоцитов с бериллием |
| Реакция на инородное тело | Гигантоклеточные гранулёмы вокруг экзогенного или эндогенного материала | Обнаружение материала в поляризованном свете, локальная связь с операцией, инъекцией или аспирацией |
| Саркоидоподобная реакция при опухоли | Не-некротизирующие гранулёмы в лимфатических узлах или ткани органа | Наличие злокачественного новообразования; требуется исключение метастатического поражения и системного саркоидоза |
Гистологическое обнаружение гранулём подтверждает гранулематозный характер воспаления, но само по себе не позволяет автоматически диагностировать саркоидоз. При внутригрудной лимфаденопатии и необходимости морфологической верификации предпочтительным малоинвазивным методом является эндобронхиальная ультрасонография с трансбронхиальной игольной аспирацией лимфатических узлов — EBUS-TBNA. Исследование бронхоальвеолярного лаважа может выявить лимфоцитоз и повышение отношения CD4/CD8, однако эти показатели имеют вспомогательное значение и не заменяют исключения туберкулёза, микозов и других причин гранулематоза. Возможным исходом гранулематозного воспаления являются полное рассасывание, персистирование гранулём либо формирование необратимого фиброза.