2) калькулезный холецистит
3) дифференциальный диагноз между инфекционной и механической желтухой
4) эхинококкоз печени
Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) показана при подозрении на патологию желчных и панкреатических протоков: холедохолитиаз, стриктуры, опухолевую обструкцию, повреждение или утечку желчи, а также нарушения оттока панкреатического секрета. Во время исследования через дуоденоскоп выполняют селективную канюляцию большого дуоденального сосочка и вводят контраст в протоковую систему с последующей рентгеноскопией. Это позволяет непосредственно выявить дефект наполнения, сужение, расширение, обрыв или нарушение контрастирования протоков.
В современной практике ЭРПХГ преимущественно является лечебной процедурой, поскольку при ее проведении можно сразу выполнить эндоскопическую папиллосфинктеротомию, извлечь конкремент, установить стент или расширить стриктуру. Поэтому при диагностической неопределенности обычно предпочтительны магнитно-резонансная холангиопанкреатография или эндоскопическое ультразвуковое исследование, а ЭРПХГ выбирают, когда вероятность обструкции высока или предполагается эндоскопическое вмешательство. Именно подозрение на заболевание протоковой системы создает патофизиологическое и техническое основание для такого исследования.
Изолированный калькулезный холецистит поражает преимущественно желчный пузырь и сам по себе не является показанием к ЭРПХГ; исследование необходимо только при признаках вовлечения общего желчного протока. Разграничение инфекционной и механической желтухи начинают с клинической оценки, билирубинового профиля и ультразвукового или томографического исследования, а эхинококкоз печени диагностируют методами визуализации и серологическими тестами, не исследуя протоки посредством ЭРПХГ.
| Клиническая ситуация | Роль ЭРПХГ | Ожидаемые признаки или лечебная тактика |
|---|---|---|
| Холедохолитиаз | Показана при высокой вероятности конкрементов общего желчного протока | Дефект наполнения; папиллосфинктеротомия и извлечение камня |
| Механическая желтуха с расширением желчных протоков | Применяется при подтвержденной обструкции, особенно если требуется декомпрессия | Стриктура, опухолевый стеноз или обрыв контрастирования; стентирование, дренирование |
| Острый холангит при нарушении оттока желчи | Экстренное или срочное лечебное вмешательство по клиническим показаниям | Декомпрессия желчных путей, удаление препятствия или установка стента |
| Подозрение на хронический панкреатит с поражением протоков | Используется преимущественно при необходимости эндоскопической коррекции | Стриктуры, деформация, расширение протока, внутрипротоковые конкременты; дилатация или стентирование |
| Изолированный калькулезный холецистит | Рутинно не показана | Основные методы — ультразвуковое исследование и хирургическая тактика; ЭРПХГ требуется только при подозрении на холедохолитиаз |
| Неясная желтуха без признаков протоковой обструкции | Не является исследованием первой линии | Сначала оценивают лабораторные показатели и выполняют УЗИ, КТ, МРХПГ или эндосонографию |
| Эхинококкоз печени | Не относится к типичным показаниям | Диагностика основана на УЗИ, КТ или МРТ и серологии; ЭРПХГ возможна только при редком сообщении кисты с желчными протоками |
Таким образом, ключевым критерием выбора ЭРПХГ является наличие предполагаемой или доказанной патологии протоковой системы, особенно сопровождающейся нарушением оттока. Метод дает возможность не только визуализировать причину обструкции, но и устранить ее в ходе одной процедуры. При отсутствии показаний неоправданное выполнение ЭРПХГ повышает риск постэндоскопического панкреатита, кровотечения, инфекции и перфорации.