2) установке клипсы (+)
3) динамическом наблюдении
4) инъекции в подслизистый слой физиологического раствора
Активное кровотечение из культи ножки после полипэктомии является непосредственным постполипэктомическим кровотечением и требует эндоскопического гемостаза во время процедуры. Установка клипсы обеспечивает механическое сдавление питающего сосуда, проходящего в ножке полипа, и одновременно сближает ткани культи. Такой метод действует непосредственно на источник кровотечения, не вызывает дополнительного термического повреждения стенки кишки и особенно удобен при хорошо визуализируемой остаточной ножке.
Эндоскопическую клипсу накладывают поперек культи с захватом достаточного объема ткани и контролируют прекращение струйного или капельного выделения крови. При неполном гемостазе допустимы дополнительное клипирование, коагуляция гемостатическими щипцами либо комбинированная терапия с инъекцией разведенного адреналина. Инъекционный метод без механического или термического воздействия обычно рассматривается как вспомогательный, поскольку вазоконстрикция и тампонада имеют временный характер.
Динамическое наблюдение при продолжающемся кровотечении не соответствует принципу немедленного контроля источника: даже умеренное подтекание может перейти в значимую кровопотерю или отсроченное кровотечение после завершения колоноскопии. Повторное применение режущего инструмента в области культи повышает риск неконтролируемого повреждения сосуда, глубокого термического воздействия и перфорации, поэтому не является предпочтительной гемостатической тактикой.
| Подход | Механизм | Роль при кровотечении из культи |
|---|---|---|
| Эндоскопическая клипса | Механическое пережатие сосуда и сближение тканей | Предпочтительный способ при четко визуализируемом источнике |
| Дополнительное клипирование | Усиление компрессии или перекрытие соседнего сосуда | Применяется при сохранении подтекания после первой клипсы |
| Коагуляционные щипцы | Контактная термокоагуляция кровоточащего сосуда | Альтернатива или дополнение при технически сложном клипировании |
| Разведенный адреналин | Вазоконстрикция и инъекционная тампонада | Временное уменьшение кровотечения перед окончательным гемостазом |
| Физиологический раствор | Создание подслизистой подушки без стойкой вазоконстрикции | Используется преимущественно для лифтинга, а не для надежного гемостаза |
| Эндонож | Рассечение тканей с возможным электрохирургическим воздействием | Не является стандартным средством остановки кровотечения из культи |
| Наблюдение | Отсутствие воздействия на источник | Недопустимо при продолжающемся активном кровотечении |
После достижения гемостаза необходимо осмотреть культю при промывании водой и убедиться в отсутствии повторного поступления крови. Следует учитывать размер полипа и толщину ножки, прием антикоагулянтов или антиагрегантов, коагулопатию и сопутствующие заболевания, повышающие риск рецидива. При крупных полипах на толстой ножке профилактическое механическое лигирование клипсой или съемной петлей может выполняться еще до пересечения ножки. Пациенту сообщают о признаках отсроченного кровотечения, включая гематохезию, слабость, головокружение и обморок.