2) корзинкой Дормиа
3) петлей (+)
4) специальным крючком
Потерянный дренаж общего желчного протока, как правило, сохраняет свободный конец или участок, который можно окружить эндоскопическим захватывающим инструментом. Для этого наиболее применима извлекающая петля: ее проводят через инструментальный канал дуоденоскопа, раскрывают дистальнее дренажа, захватывают его и постепенно затягивают. После надежной фиксации дренаж извлекают контролируемой тракцией, обычно под эндоскопическим и рентгенологическим контролем. Именно принцип обведения и затягивания делает петлю оптимальным инструментом при мигрировавшем или частично утраченном дренаже.
Захватывающие щипцы типа крысиный зев эффективны преимущественно при хорошо визуализируемом и доступном конце небольшого инородного тела, но могут соскользнуть с гладкой поверхности дренажа или повредить его. Корзинка Дормиа предназначена прежде всего для извлечения конкрементов и фрагментов, находящихся в просвете желчных путей; ее применение для дренажа менее предсказуемо и может привести к ущемлению устройства. Специальный крючок не относится к стандартному универсальному инструментарию для эндоскопического удаления таких дренажей. При невозможности захватить дренаж через дуоденоскоп используют проводниковые методики, холангиоскопию, другие извлекающие устройства или хирургическое вмешательство.
| Инструмент или метод | Основное показание | Принцип действия | Ограничения |
|---|---|---|---|
| Извлекающая петля | Мигрировавший или частично потерянный билиарный дренаж с доступным участком | Обведение дренажа, затягивание петли и контролируемое извлечение | Требует возможности провести петлю вокруг дренажа; при плотной фиксации необходима осторожная тракция |
| Щипцы типа крысиный зев | Захват хорошо видимого конца дренажа или небольшого инородного тела | Механическое сжатие браншами | Скользит по гладким трубчатым материалам; возможны фрагментация и травма слизистой |
| Корзинка Дормиа | Удаление камней и мелких фрагментов из желчных протоков | Захват объекта раскрывающейся сетчатой корзинкой | Не является оптимальным средством для длинного гибкого дренажа; риск вклинения корзинки |
| Специальный крючок | Редкие нестандартные ситуации или специализированные процедуры | Зацепление объекта за край или отверстие | Ограниченная доступность и повышенный риск повреждения стенки протока |
| Флюороскопический контроль | Определение положения мигрировавшего дренажа и контроль его удаления | Визуализация рентгеноконтрастного дренажа и желчных протоков | Не заменяет механического захвата; сопровождается лучевой нагрузкой |
| Холангиоскопия или хирургическое удаление | Глубоко расположенный, фиксированный или недоступный эндоскопический дренаж | Прямая визуализация протока либо оперативный доступ | Применяется при неэффективности стандартной эндоскопической экстракции |
Перед извлечением оценивают положение дренажа, наличие билиарной обструкции, воспалительных изменений и конкрементов. После удаления целесообразна контрольная холангиография или эндоскопическая оценка проходимости протока, особенно при подозрении на остаточные фрагменты. Насильственная тракция недопустима, поскольку может вызвать кровотечение, перфорацию или повреждение стенки общего желчного протока. Таким образом, правильный выбор при типичной ситуации с потерянным билиарным дренажом — извлечение петлей.