2) плоских полипах до 1,0 см в диаметре
3) полипах на длинной толстой ножке (+)
4) полипах на тонкой ножке
Предварительная электрокоагуляция наиболее обоснована при полипе на длинной толстой ножке. Такая ножка содержит развитый сосудистый пучок, нередко включающий артериальные ветви, поэтому после пересечения петлей существует значительный риск немедленного или отсроченного кровотечения. Воздействие коагуляционным током до окончательного пересечения ножки вызывает тромбоз и облитерацию сосудов, снижая вероятность геморрагического осложнения.
Морфологически это соответствует педункулированному образованию типа 0-Ip по Парижской классификации; ключевыми признаками являются выраженная ножка, ее длина и диаметр. У небольших гиперпластических или плоских полипов такой сосудистый субстрат обычно отсутствует, поэтому рутинная предварительная коагуляция не является целесообразной. При тонкой ножке сосуды имеют меньший калибр, и чаще достаточно правильно наложенной диатермической петли; дополнительная коагуляция может увеличить глубину термического повреждения.
| Морфологический вариант | Эндоскопический признак | Основной риск | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|---|
| Полип 0-Ip на длинной толстой ножке | Выраженная ножка с широким сосудистым пучком | Кровотечение после пересечения | Предварительная коагуляция; возможно применение эндопетли или клипирования |
| Полип на тонкой ножке | Узкая, легко захватываемая ножка | Обычно невысокий риск кровотечения | Петлевая электроэксцизия с контролем гемостаза |
| Плоский полип 0-IIa | Незначительное возвышение без сформированной ножки | Неполное удаление, термическое повреждение стенки | Эндоскопическая резекция слизистой после подъема образования |
| Гиперпластический полип малого размера | Обычно небольшое гладкое образование, чаще в дистальных отделах толстой кишки | Как правило, минимальный риск значимого кровотечения | Удаление холодной петлей или щипцами в зависимости от размера и локализации |
| Крупный полип с подозрением на инвазию | Депрессия, изъязвление, выраженная неоднородность, нарушение сосудистого рисунка | Подслизистая инвазия и неполное эндоскопическое удаление | Оценка по увеличительной эндоскопии, биопсия по показаниям или специализированная резекция |
| Полип с очень широкой ножкой или основанием | Переход образования в стенку без четкого узкого перешейка | Глубокое повреждение и перфорация при чрезмерной коагуляции | Инъекционная профилактика, клипирование, эндоскопическая резекция в соответствующем режиме |
Выбор метода гемостаза зависит не только от длины, но и от толщины ножки, размера полипа и предполагаемого диаметра питающих сосудов. При крупных педункулированных образованиях предварительную коагуляцию нередко комбинируют с механическим закрытием ножки эндопетлей или клипсами. Термическое воздействие должно быть дозированным, поскольку чрезмерная коагуляция повышает риск глубокого ожога и перфорации кишечной стенки. Таким образом, в представленном случае определяющим критерием является высокий сосудистый риск, связанный с толстой ножкой.