2) рассечении слизистой оболочки
3) формировании тоннеля в слизистом слое
4) формировании тоннеля в подслизистом слое (+)
Пероральная эндоскопическая миотомия (POEM) при ахалазии кардии выполняется через небольшой разрез слизистой оболочки с последующим проведением эндоскопа в сформированный подслизистый туннель. Такой доступ позволяет безопасно продвигаться вдоль пищевода и кардии, не нарушая целостность слизистой на основном протяжении вмешательства. Поэтому ключевым этапом методики является именно создание туннеля в подслизистом слое.
После формирования туннеля рассекают циркулярные мышечные волокна пищевода и нижнего пищеводного сфинктера; миотомию обычно продолжают на 2–3 см ниже пищеводно-желудочного перехода. Это устраняет патологически повышенное сопротивление расслаблению сфинктера и облегчает прохождение пищи в желудок. Рассечение слизистой является только входом в подслизистое пространство, а формирование туннеля в мышечном слое не соответствует технике POEM.
Ахалазия характеризуется отсутствием нормальной перистальтики пищевода и нарушением релаксации нижнего пищеводного сфинктера. Основным подтверждающим методом служит высокорезолюционная манометрия, тогда как эндоскопия необходима для исключения механической обструкции и оценки состояния слизистой. Выбор протяжённости миотомии зависит от манометрического типа заболевания, особенно при спастическом варианте.
| Признак или вариант | Характеристика | Значение для POEM |
|---|---|---|
| Манометрический критерий ахалазии | Нарушение расслабления пищеводно-желудочного перехода при отсутствии нормальной перистальтики | Подтверждает необходимость устранения функциональной обструкции в области нижнего пищеводного сфинктера |
| Ахалазия I типа | Полное отсутствие перистальтики без выраженной панэзофагеальной прессуризации | Обычно требует стандартной дистальной миотомии с пересечением сфинктерного сегмента |
| Ахалазия II типа | Отсутствие перистальтики и панэзофагеальная прессуризация не менее чем в 20% глотков | POEM обычно эффективна благодаря устранению зоны повышенного сопротивления на уровне кардии |
| Ахалазия III типа | Преждевременные или спастические сокращения не менее чем в 20% глотков | Часто необходима более длинная проксимальная миотомия, соответствующая протяжённости спазма |
| Подслизистый туннель | Пространство между слизистой оболочкой и мышечным слоем, создаваемое эндоскопически | Обеспечивает доступ к мышце при сохранении слизистого барьера и снижает риск свободной перфорации |
| Миотомия | Рассечение циркулярных мышечных волокон пищевода и нижнего пищеводного сфинктера | Снижает давление в зоне перехода и восстанавливает эвакуацию содержимого в желудок |
После завершения миотомии вход в туннель закрывают эндоскопическими клипсами или другим способом, что предотвращает попадание содержимого в подслизистое пространство. Наиболее частым поздним последствием POEM является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, поэтому после процедуры требуется клиническое наблюдение и при необходимости кислотосупрессивная терапия. Эффективность вмешательства оценивают по уменьшению дисфагии, регургитации и объективным данным обследования.