2) изменение опорного состояния нижней и верхней конечностей
3) нарушения функций ряда мышц и подвижности суставов; изменение опорного состояния нижней конечности (+)
4) нарушения подвижности в суставах и состояния костей
При центральном гемипарезе после инсульта повреждение кортикоспинальных путей приводит к снижению мышечной силы, нарушению избирательного управления движениями и формированию патологических синергий. Спастичность, укорочение отдельных мышц и ограничение объёма движений в суставах изменяют положение нижней конечности в фазах опоры и переноса: возникают эквинусная или эквиноварусная установка стопы, недостаточное сгибание колена, переразгибание колена, ограничение разгибания в тазобедренном суставе.
Ключевым фактором является изменение опороспособности паретичной нижней конечности. Слабость разгибателей колена и мышц таза, нарушение проприоцепции, нестабильность голеностопного сустава и патологический мышечный тонус уменьшают способность конечности принимать и удерживать вес тела. В результате сокращается время опоры на поражённую сторону, формируется асимметрия шага, а для переноса стопы пациент использует компенсаторные движения — циркумдукцию, подъём таза или высокий шаг .
Именно сочетание нарушений функций мышц, ограничения суставной подвижности и изменённого состояния опоры нижней конечности определяет патологический стереотип ходьбы, поэтому правильным является вариант 3. Состояние верхней конечности может влиять на равновесие и содружественные движения, но не является ведущим фактором опорной фазы обычной ходьбы. Изменения костей также не относятся к первичным механизмам постинсультного гемипаретического стереотипа, если не сформировались вторичные деформации.
| Компонент нарушения | Основной механизм | Типичный клинический признак | Влияние на ходьбу |
|---|---|---|---|
| Слабость мышц нижней конечности | Недостаточная активация мышц вследствие поражения центральных двигательных путей | Снижение силы разгибателей колена, отводящих мышц бедра и тыльных сгибателей стопы | Нарушение принятия веса, укорочение опоры и нестабильность шага |
| Спастичность и патологические синергии | Повышение тонуса и утрата избирательного контроля движений | Преобладание разгибательной синергии в ноге, эквиноварусная установка стопы | Затруднение переноса конечности и увеличение риска спотыкания |
| Ограничение суставной подвижности | Мышечное укорочение, контрактура, повышение тонуса, боль | Недостаточное тыльное сгибание стопы или разгибание в тазобедренном суставе | Снижение длины шага, компенсаторная циркумдукция и подъём таза |
| Изменение опороспособности | Слабость, нарушение равновесия, проприоцептивный дефицит и деформация стопы | Неполный контакт стопы с опорой, перенос веса на здоровую сторону | Асимметрия времени опоры и снижение скорости ходьбы |
| Нарушение постурального контроля | Дефицит реакций равновесия и координации туловища | Боковое смещение центра масс, нестабильность при поворотах и остановке | Расширение базы шага и повышение риска падений |
| Вторичная костно-суставная деформация | Длительное неправильное положение конечности и хроническая перегрузка | Фиксированная контрактура, деформация стопы, болезненность | Закрепление патологического стереотипа, но не его первопричина |
При обследовании оценивают мышечную силу, спастичность, объём пассивных и активных движений, способность к переносу веса и параметры ходьбы. Для этого применяют шкалу MRC, шкалы спастичности Эшворта или Тардьё, функциональные тесты равновесия и инструментальный анализ ходьбы. Реабилитация направлена на восстановление опорной функции, тренировку селективных движений, коррекцию мышечного тонуса, профилактику контрактур и использование ортезов при необходимости. Раннее выявление нарушений опоры помогает предупредить закрепление компенсаторных двигательных стратегий.