2) трофических и дистрофических процессов в мышечной и соединительной тканях
3) нутритивной недостаточности
4) нарушения сознания, двигательных и зрительно-пространственных нарушений (+)
При очаговом поражении головного мозга ограничение мобильности первично обусловлено нарушением центральной регуляции движений и постурального контроля. Наиболее значимы угнетение или нарушение сознания, парезы и параличи, атаксия, расстройства равновесия, а также зрительно-пространственные нарушения. Они непосредственно нарушают способность пациента безопасно менять положение тела, выполнять трансфер, стоять и ходить.
Зрительно-пространственный дефицит включает геминеглект, нарушение оценки направления и расстояния, пространственную дезориентацию; он может приводить к столкновениям с препятствиями и падениям даже при относительно сохранной мышечной силе. При поражении доминантного полушария речевые и когнитивные расстройства затрудняют выполнение инструкций, но обычно являются опосредованным фактором мобильности. Нутритивная недостаточность, трофические изменения и контрактуры развиваются преимущественно вторично, при длительной гиподинамии и обездвиженности.
| Нарушение | Основной механизм | Клиническое влияние на мобильность |
|---|---|---|
| Нарушение сознания | Снижение уровня бодрствования и способности к целенаправленной регуляции поведения | Невозможность самостоятельно выполнять инструкции, поддерживать позу и безопасно участвовать в перемещениях |
| Парез или паралич | Повреждение корково-спинальных и подкорковых двигательных путей | Асимметрия опоры, снижение силы, нарушение ходьбы, трансферов и самообслуживания |
| Атаксия и постуральная нестабильность | Поражение мозжечковых или вестибулярных систем, нарушение координации | Неустойчивость при сидении и стоянии, расширение площади опоры, высокий риск падений |
| Зрительно-пространственный дефицит | Геминеглект, гемианопсия, нарушение схемы тела и пространственной оценки | Пропуск препятствий и части пространства, неправильная траектория движения, опасность травм |
| Речевые и когнитивные расстройства | Афазия, апраксия, снижение понимания или планирования действий | Затруднение коммуникации и выполнения инструкций; ограничение мобильности чаще опосредованное |
| Нутритивная недостаточность | Недостаточное поступление энергии и белка, саркопения | Ослабление, утомляемость и снижение выносливости, обычно формирующиеся вторично |
| Трофические и дистрофические изменения | Длительная гиподинамия, контрактуры, изменения мышц и соединительной ткани | Фиксация ограничений объёма движений и усиление функционального дефицита на последующих этапах |
В эргореабилитационной оценке необходимо раздельно анализировать уровень сознания, мышечную силу, координацию, равновесие, зрительно-пространственные функции и способность следовать инструкциям. Для описания ограничений целесообразно использовать домены Международной классификации функционирования, включая мобильность, выполнение действий и участие. Реабилитационные вмешательства начинают с обеспечения безопасности, позиционирования и профилактики осложнений, затем переходят к тренировке трансферов, вертикализации и функциональной ходьбы. Такой подход позволяет воздействовать прежде всего на первичный неврологический дефицит и предупреждать вторичные мышечно-скелетные последствия.