2) нарушение формирования хрящевой ткани
3) тремор
4) ретробульбарный неврит (+)
Этамбутол вызывает токсическую оптическую нейропатию, традиционно обозначаемую как ретробульбарный неврит. Повреждение преимущественно затрагивает волокна зрительного нерва и ганглиозные клетки сетчатки; предполагается участие митохондриальной дисфункции и нарушения внутриклеточного обмена меди и цинка. Риск повышается при высоких дозах, длительном лечении, почечной недостаточности и отсутствии коррекции дозы по клиренсу креатинина.
Наиболее характерны двустороннее, обычно безболезненное снижение остроты зрения, появление центральных или центроцекальных скотом и нарушение цветового восприятия, особенно по оси красный–зелёный. Поскольку поражение локализуется позади глазного яблока, глазное дно на ранних этапах может оставаться без изменений. Для выявления осложнения проводят исходную и регулярную проверку остроты зрения, цветоощущения и полей зрения; дополнительные методы включают оптическую когерентную томографию слоя нервных волокон сетчатки и зрительные вызванные потенциалы.
При подозрении на токсическое поражение зрительного нерва этамбутол немедленно отменяют и направляют пациента к офтальмологу, одновременно оценивая функцию почек и необходимость коррекции противотуберкулёзной схемы. В большинстве случаев изменения обратимы, однако восстановление может занимать недели или месяцы, а при позднем выявлении возможно стойкое снижение зрения. Выраженная гепатотоксичность более характерна для других противотуберкулёзных средств, нарушение хрящевой ткани — для фторхинолонов, поэтому именно зрительная токсичность является ключевой нежелательной реакцией этамбутола.
| Признак | Характеристика токсической оптической нейропатии |
|---|---|
| Связь с терапией | Возникает преимущественно при длительном применении или превышении дозы; вероятность возрастает при снижении почечного клиренса этамбутола. |
| Начальные жалобы | Постепенное двустороннее ухудшение зрения, затруднение чтения, различения деталей и цветовых оттенков; боли обычно отсутствуют. |
| Цветоощущение | Раннее нарушение восприятия красного и зелёного цветов является важным скрининговым признаком. |
| Поля зрения | Типичны центральные или центроцекальные скотомы, соответствующие поражению папилломакулярного пучка зрительного нерва. |
| Состояние глазного дна | В начале заболевания диск зрительного нерва может выглядеть нормально; позднее возможны его побледнение и атрофия. |
| Дифференциальная диагностика | Необходимо исключать неврит зрительного нерва воспалительной природы, компрессионное поражение, дефицит витамина B12, наследственные и другие лекарственные оптические нейропатии. |
| Тактика при выявлении | Немедленная отмена этамбутола, офтальмологическое обследование и пересмотр противотуберкулёзной терапии; продолжение приёма повышает риск необратимой потери зрения. |
Контроль зрения необходим до начала лечения и далее с периодичностью, определяемой длительностью терапии и факторами риска. Пациенту следует заранее разъяснить необходимость немедленно сообщать о снижении зрения или изменении цветоощущения. При почечной недостаточности дозу этамбутола рассчитывают с учётом функции почек, поскольку кумуляция препарата увеличивает вероятность оптической токсичности. Ретробульбарная оптическая нейропатия является классическим и клинически наиболее значимым побочным эффектом этамбутола.