2) I
3) V
4) IV (+)
Правильный ответ — IV режим химиотерапии. В принятой классификации отрицательная клинико-рентгенологическая динамика на фоне контролируемого лечения по I–III режимам рассматривается как признак вероятной неэффективности стандартной терапии и возможной лекарственной устойчивости микобактерий. У больных ВИЧ-инфекцией риск быстрого прогрессирования туберкулеза, генерализации процесса и формирования устойчивости особенно высок, поэтому ожидание завершения определенного числа доз не должно задерживать изменение лечебной тактики.
IV режим назначается эмпирически при подозрении на туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью или устойчивостью к рифампицину, если результаты тестов лекарственной чувствительности еще не получены. Его выбор основан не на количестве принятых доз, а на сочетании доказанной приверженности к контролируемому лечению и отсутствия положительной динамики: сохраняются или нарастают инфильтративные изменения, полости распада, бактериовыделение либо клинические проявления заболевания. После получения молекулярных или культуральных данных состав схемы должен быть уточнен с учетом фактического профиля устойчивости.
Контролируемый прием препаратов позволяет считать недостаточную приверженность менее вероятной причиной неудачи лечения, однако одновременно необходимо исключать мальабсорбцию, лекарственные взаимодействия, синдром восстановления иммунитета, вторичную инфекцию и ошибки диагностики. ВИЧ-инфекция сама по себе не является единственным основанием для назначения IV режима; решающим критерием в данной ситуации служит отрицательная динамика на адекватной терапии при отсутствии данных о лекарственной чувствительности.
| Клиническая ситуация | Характеристика | Тактическое значение |
|---|---|---|
| I режим | Обычно применяется при впервые выявленном туберкулезе без установленной лекарственной устойчивости и при низкой вероятности резистентности | Стандартная терапия препаратами первого ряда |
| II режим | Используется преимущественно при ранее леченном туберкулезе: рецидиве, неэффективности или возобновлении лечения | Требует обязательного поиска приобретенной устойчивости |
| III режим | Применяется в отдельных случаях впервые выявленного, обычно ограниченного процесса при отсутствии бактериовыделения и низком риске резистентности | Подходит только при ожидаемой чувствительности возбудителя |
| Отрицательная динамика на I–III режимах | Сохранение или ухудшение клинических и рентгенологических признаков, персистирование бактериовыделения при контролируемом лечении | Указывает на вероятную неэффективность стандартной схемы и необходимость пересмотра режима |
| Отсутствие результатов ТЛЧ | Профиль чувствительности микобактерий неизвестен, но клинические данные свидетельствуют о возможной устойчивости | Не является основанием для продолжения неэффективной схемы; допускается эмпирическое назначение IV режима |
| IV режим | Режим для лечения предполагаемого или подтвержденного лекарственно-устойчивого туберкулеза; состав подбирается с учетом вероятной и затем установленной устойчивости | Правильный выбор в описанной ситуации, включая случаи ВИЧ-инфекции |
| После получения результатов ТЛЧ | Определяется чувствительность к рифампицину, изониазиду и другим препаратам, включая средства резервного ряда | Эмпирическая схему IV корректируют или заменяют на индивидуализированный режим |
Назначение IV режима должно сопровождаться срочным исследованием диагностического материала: молекулярным тестированием, посевом и определением лекарственной чувствительности. При ВИЧ-инфекции одновременно оценивают вирусную нагрузку, число CD4-лимфоцитов и лекарственные взаимодействия между противотуберкулезными и антиретровирусными препаратами. Усиление воспалительных проявлений после начала антиретровирусной терапии требует дифференциации с парадоксальным воспалительным синдромом восстановления иммунитета. Решение о дальнейшей схеме лечения принимают после комплексной оценки микробиологических, клинических и рентгенологических данных.