2) IV
3) II
4) I (+)
Правильный ответ: I режим химиотерапии. При рецидиве или другом случае повторного лечения сам факт предшествующей терапии не является достаточным основанием для назначения противотуберкулёзного режима, предназначенного для предполагаемой множественной лекарственной устойчивости. Если ранее подтверждалась чувствительность микобактерий туберкулёза к изониазиду и рифампицину либо данные о лекарственной чувствительности отсутствуют, но эпидемиологический и анамнестический риск МЛУ-ТБ не выявлен, до получения результатов тестирования применяют стандартный режим для лекарственно-чувствительного туберкулёза.
В классическом обозначении I режим включает изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол в интенсивной фазе с последующим продолжением терапии изониазидом и рифампицином; конкретная длительность определяется клинической формой, распространённостью процесса и действующими клиническими рекомендациями. Решение основано на вероятности сохранённой чувствительности к ключевым препаратам: изониазиду и рифампицину. После получения молекулярных или культуральных результатов режим должен быть немедленно скорректирован при выявлении устойчивости.
II режим исторически применялся при повторном лечении с более высокой вероятностью лекарственной устойчивости, III — преимущественно при отдельных случаях впервые выявленного туберкулёза с низким риском устойчивости, а IV — при подтверждённой или вероятной множественной лекарственной устойчивости и требует индивидуального подбора препаратов. Поэтому при отсутствии факторов риска МЛУ и при сохранённой либо неизвестной чувствительности к изониазиду и рифампицину оснований для первоначального выбора этих режимов нет.
| Клиническая ситуация | Оценка лекарственной устойчивости | Тактика до получения результатов ТЛЧ |
|---|---|---|
| Рецидив или повторное лечение без факторов риска МЛУ | Чувствительность к изониазиду и рифампицину сохранена либо ранее не определялась | Назначение I режима с последующей коррекцией по результатам ТЛЧ |
| Предшествующее лечение с нарушениями режима, частыми перерывами или неэффективностью | Повышена вероятность приобретённой устойчивости | Необходимы срочное молекулярное исследование и индивидуализация терапии; эмпирический выбор не должен быть формальным |
| Выявлена устойчивость к рифампицину | Высокая вероятность рифампицин-резистентного или МЛУ-ТБ | Стандартный I режим прекращают и переходят к схеме для рифампицин-резистентного ТБ по результатам расширенного тестирования |
| Подтверждена устойчивость одновременно к изониазиду и рифампицину | Множественная лекарственная устойчивость | Требуется режим для МЛУ/пре-ШЛУ-ТБ с препаратами, активными в отношении выявленного штамма |
| Отсутствуют данные о лекарственной чувствительности | Решающее значение имеют анамнез лечения, результаты предыдущих исследований и эпидемиологический риск | При низком риске допустим I режим; одновременно обязательно проведение ускоренного тестирования |
| Получены результаты фенотипического или молекулярного ТЛЧ | Определена чувствительность или устойчивость к основным препаратам | Режим пересматривают, исключая неэффективные препараты и обеспечивая достаточное число активных средств |
Ключевым условием безопасного применения I режима является неотложное направление материала на молекулярное и, при необходимости, культуральное исследование. Клиническое улучшение не заменяет контроль лекарственной чувствительности и микробиологического ответа. При выявлении устойчивости к рифампицину или сочетанной устойчивости к изониазиду и рифампицину лечение должно быть изменено без промедления. Таким образом, I режим в данной ситуации является временной эмпирической тактикой при низкой вероятности МЛУ, а не окончательным решением для всех случаев рецидива.