2) II
3) I (+)
4) III
Правильный ответ — I режим химиотерапии. Он назначается пациентам с впервые выявленным туберкулёзом при наличии бактериовыделения, когда лекарственная чувствительность возбудителя ещё не установлена и отсутствуют достоверные сведения о контакте с больным туберкулёзом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ). Такой подход является эмпирическим: лечение начинают незамедлительно, не дожидаясь окончательных результатов культурального исследования.
Стандартная основа I режима — комбинация противотуберкулёзных препаратов первого ряда: изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола в интенсивной фазе с последующим продолжением терапии изониазидом и рифампицином при подтверждённой чувствительности возбудителя. Одновременное применение нескольких препаратов препятствует селекции устойчивых микобактерий и обеспечивает воздействие на различные субпопуляции Mycobacterium tuberculosis. После получения результатов молекулярно-генетического или культурального тестирования схема уточняется либо заменяется в соответствии с выявленным профилем лекарственной устойчивости.
Исключение составляют больные, заболевшие вследствие достоверного контакта с пациентом, у которого подтверждена МЛУ. В этой ситуации вероятность первичной устойчивости к препаратам первого ряда высока, поэтому стандартный I режим может оказаться неэффективным; лечение назначают по режиму, ориентированному на МЛУ, с обязательным учётом результатов тестов лекарственной чувствительности. Режимы II и III применяются при других клинических ситуациях, а IV режим связан с лечением туберкулёза с МЛУ/расширенной лекарственной устойчивостью.
| Клиническая ситуация | Предполагаемый профиль устойчивости | Тактика до получения полного ТЛЧ | Принцип выбора режима |
|---|---|---|---|
| Впервые выявленный туберкулёз, бактериовыделение подтверждено | Не установлен | Начало стандартной терапии препаратами первого ряда | I режим |
| Впервые выявленный случай без достоверного контакта с МЛУ-ТБ | Вероятнее лекарственная чувствительность | Интенсивная фаза с включением четырёх основных препаратов | Эмпирическое лечение по I режиму |
| Контакт с больным, имеющим подтверждённую МЛУ | Высокий риск первичной МЛУ | Не следует ограничиваться стандартной схемой первого ряда | Режим для МЛУ-ТБ, индивидуализация по ТЛЧ |
| Получены данные о чувствительности к изониазиду и рифампицину | Лекарственная чувствительность подтверждена | Продолжение стандартной схемы с коррекцией длительности и состава | Лечение чувствительного туберкулёза |
| Выявлена устойчивость к рифампицину или сочетанная устойчивость | МЛУ или рифампицин-резистентность | Пересмотр первоначальной схемы и назначение эффективных препаратов резерва | Переход на специализированный режим |
| Ранее проведённое лечение, рецидив или неэффективность терапии | Риск приобретённой лекарственной устойчивости | Расширенное обследование и подбор схемы по результатам ТЛЧ | Режим выбирают не как для впервые выявленного случая |
I режим не означает отсутствие необходимости в исследовании лекарственной чувствительности: он используется как стартовая схема при наиболее вероятной чувствительности возбудителя. Ключевыми условиями его назначения являются впервые выявленный случай, подтверждённое бактериовыделение и отсутствие достоверного эпидемиологического указания на МЛУ. Результаты ТЛЧ обязательны для своевременной коррекции лечения и предупреждения неэффективности терапии. Соблюдение комбинированного режима и контроль приверженности снижают риск формирования вторичной лекарственной устойчивости.