2) антибиотиков широкого спектра действия (+)
3) антигистаминных препаратов
4) сульфаниламидов
На первом этапе пробного лечения назначают антибиотик широкого спектра действия, не обладающий противотуберкулёзной активностью. При неспецифической бактериальной пневмонии адекватная антибактериальная терапия обычно приводит к уменьшению лихорадки, интоксикации, кашля и воспалительных изменений крови, а затем — к положительной рентгенологической динамике. Отсутствие ожидаемого эффекта повышает вероятность туберкулёзной этиологии инфильтрата, хотя само по себе не подтверждает диагноз.
До начала лечения необходимо получить мокроту или другой диагностический материал для микроскопии, посева и молекулярно-генетического выявления Mycobacterium tuberculosis. Пробная антибактериальная терапия является вспомогательным диагностическим приёмом и не должна заменять этиологическую верификацию заболевания. Рентгенологическую динамику оценивают с учётом исходной локализации инфильтрата, наличия деструкции, очагов бронхогенного обсеменения и реакции внутригрудных лимфатических узлов.
Препараты изоникотиновой кислоты не применяют для диагностической монотерапии: частичное подавление микобактериальной популяции может затруднить бактериологическое подтверждение и способствовать формированию лекарственной устойчивости. Антигистаминные средства не воздействуют на инфекционный процесс, а сульфаниламиды не рассматриваются как оптимальная эмпирическая терапия внебольничной пневмонии из-за ограниченного спектра активности и распространённой резистентности возбудителей.
| Критерий | Инфильтративный туберкулёз | Неспецифическая пневмония |
|---|---|---|
| Начало заболевания | Нередко постепенное, с умеренной интоксикацией или малосимптомным течением | Чаще острое, с лихорадкой, ознобом и выраженным ухудшением самочувствия |
| Локализация инфильтрата | Преимущественно верхние отделы лёгких, особенно I, II и VI сегменты | Возможна любая локализация, часто соответствует сегменту или доле |
| Рентгенологические особенности | Неоднородный инфильтрат, возможны полость распада и очаги бронхогенного обсеменения | Однородное или очагово-инфильтративное затемнение без типичного обсеменения |
| Бактериологическая диагностика | Возможно выявление кислотоустойчивых микобактерий, ДНК M. tuberculosis или роста культуры | Микобактерии туберкулёза не обнаруживаются; могут выявляться неспецифические возбудители |
| Реакция на антибиотики широкого спектра | Устойчивая клинико-рентгенологическая положительная динамика обычно отсутствует | При чувствительности возбудителя состояние улучшается в первые дни лечения |
| Эпидемиологические данные | Важны контакт с больным туберкулёзом, иммунодефицит, социальные и медицинские факторы риска | Чаще связана с предшествующей респираторной инфекцией, аспирацией или другими факторами риска пневмонии |
| Дальнейшая тактика | Углублённое обследование и назначение полноценного режима противотуберкулёзной терапии после установления диагноза | Продолжение или коррекция антибактериальной терапии с учётом клинического ответа и возбудителя |
Положительный ответ на неспецифическую антибактериальную терапию поддерживает диагноз пневмонии, но должен оцениваться совместно с лабораторными и лучевыми данными. Сохранение инфильтрата требует исключения туберкулёза, опухоли, микоза, организующейся пневмонии и других заболеваний. При подозрении на туберкулёз обследование проводят без неоправданного продления эмпирического лечения. Противотуберкулёзные препараты назначают только полноценной комбинацией в соответствии с результатами микробиологической диагностики и лекарственной чувствительности возбудителя.