2) транзиторное бактериовыделение
3) обильное бактериовыделение
4) отсутствие бактериовыделения при микроскопии мазка (+)
Для милиарного туберкулёза характерно отсутствие микобактерий туберкулёза при микроскопии мазка мокроты. Заболевание развивается вследствие массивной гематогенной диссеминации инфекции с формированием множественных мелких туберкулёзных очагов в лёгких и других органах. Эти очаги обычно не распадаются, не сообщаются с бронхами и содержат небольшое количество микобактерий, поэтому в дыхательных образцах бактериальная нагрузка часто недостаточна для обнаружения методом прямой микроскопии.
Отрицательный результат микроскопии не исключает милиарный туберкулёз и не означает полного отсутствия микобактерий в организме. Чувствительность мазка ограничена, особенно при малом количестве возбудителя и отсутствии продуктивного кашля. Для подтверждения диагноза используют посев материала на микобактерии, молекулярно-генетические методы, исследование бронхоальвеолярного лаважа, а при необходимости — биопсию доступного очага с морфологическим и бактериологическим исследованием.
В отличие от кавернозных и деструктивных форм, при которых возможно массивное выделение микобактерий с мокротой, милиарный процесс обычно является малобациллярным. Диагностическое значение имеют острое или подострое начало, лихорадка, выраженная интоксикация, одышка, генерализованные симптомы и характерная картина множественных однотипных очагов на компьютерной томографии органов грудной клетки.
| Признак | Милиарный туберкулёз | Деструктивный лёгочный туберкулёз |
|---|---|---|
| Путь распространения | Преимущественно гематогенный или лимфогематогенный, с поражением нескольких органов | Преимущественно бронхогенный и контактный внутри лёгких |
| Морфологические изменения | Множественные мелкие туберкулёзные бугорки, обычно без выраженного распада | Инфильтраты, полости распада, каверны, участки бронхогенного обсеменения |
| Микроскопия мазка мокроты | Чаще отрицательная из-за низкой бактериальной нагрузки и отсутствия сообщения очагов с бронхами | Нередко положительная; при распространённых кавернозных формах возможно массивное бактериовыделение |
| Компьютерная томография | Диффузные однотипные очаги примерно одинакового размера по типу милиарной сыпи , возможны признаки поражения других органов | Инфильтрация, полости распада, очаги бронхогенного распространения, деформация лёгочной ткани |
| Микробиологическое подтверждение | Часто требуется посев, ПЦР или исследование материала из внелёгочного очага; отрицательный мазок не исключает диагноз | Микобактерии чаще выявляются непосредственно в мокроте методом микроскопии, посева или ПЦР |
| Основной диагностический риск | Позднее распознавание из-за неспецифической клиники и отрицательного мазка | Ошибки дифференциации с бактериальной пневмонией, абсцессом или распадающейся опухолью |
Таким образом, отрицательная микроскопия мазка является типичной особенностью, но не абсолютным диагностическим критерием милиарного туберкулёза. Диагноз устанавливают по совокупности клинических, лучевых, микробиологических и, при необходимости, морфологических данных. При подозрении на генерализованный процесс обследование должно включать поиск внелёгочных локализаций и оценку риска туберкулёзного поражения центральной нервной системы.