2) позиционно — эмиссионная компьютерная томография
3) ультразвуковое исследование периферических лимфатических узлов
4) компьютерная томография органов грудной и брюшной полости с контрастированием
Биопсия периферического лимфатического узла с гистологическим исследованием является наиболее информативным методом, поскольку позволяет непосредственно оценить тканевую структуру и клеточный состав поражения. При туберкулезе обычно выявляются эпителиоидноклеточные гранулемы с гигантскими клетками Пирогова—Лангханса и участками казеозного некроза, тогда как при злокачественных заболеваниях обнаруживаются опухолевые клетки, нарушение архитектоники узла, а при лимфомах — характерный монотонный лимфоидный инфильтрат. Для уточнения варианта лимфомы применяются иммуногистохимическое исследование и, при необходимости, молекулярно-генетические методы.
Морфологическая картина туберкулезного воспаления не является абсолютно специфичной: сходные гранулемы могут встречаться при некоторых микобактериозах, грибковых инфекциях и саркоидозе. Поэтому материал биопсии целесообразно направлять не только на гистологию, но и на микробиологическое исследование, включая окраску на кислотоустойчивые микобактерии, посев и молекулярное выявление Mycobacterium tuberculosis. При подозрении на лимфому предпочтительна эксцизионная биопсия всего узла, поскольку сохраненная архитектоника необходима для надежной классификации опухолевого процесса.
Ультразвуковое исследование, компьютерная томография и позитронно-эмиссионная компьютерная томография помогают определить размеры, структуру, распространенность поражения и выбрать наиболее доступный узел для биопсии. Однако увеличение лимфатических узлов, их неоднородность и повышенное накопление радиофармпрепарата отражают активный патологический процесс, но не позволяют достоверно отличить туберкулез от злокачественной опухоли. Окончательная верификация диагноза основывается на исследовании ткани.
| Метод или признак | Возможные признаки при туберкулезе | Возможные признаки при злокачественном поражении | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Биопсия лимфатического узла и гистология | Эпителиоидные гранулемы, гигантские клетки, казеозный некроз | Опухолевые клетки, лимфоидная атипия, разрушение архитектоники узла | Основной метод морфологической верификации; при лимфомах важна эксцизионная биопсия |
| Микробиологическое и молекулярное исследование биоптата | Выявление микобактерий, положительная ПЦР или культуральное подтверждение | Микобактерии обычно не выявляются | Подтверждает этиологию туберкулезного процесса и дополняет гистологию |
| Ультразвуковое исследование | Гипоэхогенные, неоднородные узлы, возможны зоны распада и конгломераты | Увеличенные округлые узлы, изменение коркового слоя, патологическая васкуляризация | Доступный метод оценки структуры и навигации при пункции; признаки неспецифичны |
| Компьютерная томография | Конгломераты узлов, центральный некроз с периферическим усилением, сочетанные внутригрудные изменения | Множественная лимфаденопатия, инфильтрация соседних тканей, дополнительные опухолевые очаги | Определяет распространенность процесса и анатомические взаимоотношения |
| Позитронно-эмиссионная компьютерная томография | Повышенное накопление 18F-ФДГ в активных воспалительных очагах | Повышенное накопление 18F-ФДГ в опухолевой ткани и пораженных узлах | Оценивает метаболическую активность и распространенность, но не обеспечивает надежной этиологической дифференциации |
| Иммуногистохимическое исследование | Специфические опухолевые маркеры отсутствуют | Определяет линейную принадлежность опухоли и вариант лимфомы, например B- или T-клеточный | Необходимо для уточнения характера и прогноза злокачественного процесса |
При доступном периферическом лимфатическом узле биопсия обеспечивает получение материала для комплексной этиологической и морфологической диагностики. Наиболее надежный алгоритм включает гистологию в сочетании с исследованием на микобактерии и, при подозрении на опухоль, иммуногистохимию. Лучевые методы имеют важное вспомогательное значение, но сами по себе не заменяют тканевую верификацию. Следовательно, именно биопсия с гистологическим исследованием является оптимальным методом дифференциальной диагностики туберкулеза и злокачественных заболеваний лимфатических узлов.