2) абсолютный противопоказанием (+)
3) осложнением
4) показанием
Неконтролируемая бронхиальная астма является абсолютным противопоказанием к проведению клапанной бронхоблокации до достижения стабильного контроля заболевания. Метод предполагает бронхоскопическую установку одностороннего эндобронхиального клапана, поэтому требует достаточного функционального резерва дыхания и предсказуемой переносимости бронхоскопии.
При активной бронхиальной гиперреактивности механическое раздражение дыхательных путей, введение бронхоскопа и местных анестетиков могут вызвать выраженный бронхоспазм. На фоне исходной обструкции это приводит к усилению воздушной ловушки, росту ауто-PEEP, ухудшению альвеолярной вентиляции и гипоксемии; дополнительно окклюзия бронха может затруднить дренирование секрета и способствовать ателектазу или инфекционным осложнениям. При тяжелом обострении существует риск декомпенсации дыхательной недостаточности, поэтому плановое вмешательство откладывают.
Ориентиром служит оценка контроля астмы за последние четыре недели: частота дневных симптомов, ночных пробуждений, потребность в препарате для купирования симптомов и ограничение физической активности. Наличие трех или четырех таких признаков соответствует неконтролируемой астме; клинически значимые снижение ОФВ1 или пиковой скорости выдоха, свистящее дыхание, выраженная одышка и гипоксемия дополнительно указывают на высокий риск процедуры. После купирования обострения и оптимизации базисной противовоспалительной терапии пациент может быть повторно оценен, поскольку противопоказание относится к неконтролируемому состоянию, а не к диагнозу астмы как таковому.
| Состояние контроля астмы | Основные критерии | Тактика в отношении клапанной бронхоблокации |
|---|---|---|
| Контролируемая астма | За последние 4 недели отсутствуют дневные симптомы чаще 2 раз в неделю, ночные пробуждения, ограничение активности и повышенная потребность в препарате для купирования симптомов | Астма сама по себе не исключает вмешательство; необходима индивидуальная оценка функции внешнего дыхания и риска бронхоспазма |
| Частично контролируемая астма | Имеется один или два признака нарушения контроля | Требуются коррекция лечения и стабилизация состояния; плановую процедуру обычно переносят до улучшения контроля |
| Неконтролируемая астма | Выявляются три или четыре признака нарушения контроля в течение четырех недель | Абсолютное противопоказание к клапанной бронхоблокации до достижения устойчивого контроля |
| Обострение астмы | Нарастающая одышка, свистящее дыхание, кашель, снижение ПСВ или ОФВ1, увеличение потребности в бронхолитике, возможна гипоксемия | Бронхоскопическое вмешательство не выполняют; приоритетом является неотложная терапия обострения и мониторинг дыхательной недостаточности |
| Жизнеугрожающее течение | Немое легкое , истощение, нарушение сознания, цианоз, выраженная гипоксемия или признаки гиперкапнии | Необходима интенсивная терапия; проведение клапанной бронхоблокации противопоказано и опасно |
| Стабилизация после лечения | Отсутствие обострения, приемлемая оксигенация, улучшение симптомов и показателей спирометрии, сформированный план базисной терапии | Возможна повторная оценка показаний и рисков в специализированном стационаре с готовностью к лечению бронхоспазма |
Таким образом, неконтролируемая астма повышает вероятность тяжелого периоперационного бронхоспазма и острой дыхательной недостаточности, что определяет абсолютный характер противопоказания. Сначала необходимо восстановить контроль воспаления и бронхиальной обструкции, исключить инфекцию и оценить функциональный резерв дыхательной системы. После стабилизации решение принимают повторно с учетом цели бронхоблокады, анатомии бронхиального дерева и ожидаемой пользы вмешательства.