2) расширением коронарных артерий
3) расширением периферических сосудов большого круга кровообращения (+)
4) расширением коллатеральных ветвей коронарных артерий
Нитроглицерин оказывает антиангинальное действие главным образом за счёт расслабления гладкой мускулатуры сосудов через систему оксида азота: активация гуанилатциклазы повышает концентрацию циклического ГМФ и вызывает вазодилатацию. В терапевтических дозах преимущественно расширяются вены большого круга кровообращения, что уменьшает венозный возврат к сердцу, конечно-диастолический объём и преднагрузку.
Снижение преднагрузки уменьшает напряжение стенки левого желудочка и потребность миокарда в кислороде, благодаря чему устраняется несоответствие между потребностью сердца в кислороде и его доставкой при стенокардии. При увеличении дозы дополнительно расширяются артериолы, снижаются постнагрузка и работа сердца. Расширение эпикардиальных коронарных артерий и устранение коронарного спазма также возможно, однако при атеросклеротическом фиксированном стенозе этот механизм не является основным.
| Компонент действия | Гемодинамический результат | Значение при стенокардии |
|---|---|---|
| Венодилатация сосудов большого круга | Уменьшение венозного возврата и преднагрузки | Основной механизм быстрого снижения потребности миокарда в кислороде |
| Расширение артериол | Снижение общего периферического сосудистого сопротивления и постнагрузки | Уменьшение работы левого желудочка, особенно при повышении дозы |
| Снижение конечно-диастолического давления в левом желудочке | Уменьшение напряжения стенки миокарда | Сокращение потребности сердечной мышцы в кислороде |
| Влияние на коронарные сосуды | Расширение крупных коронарных артерий, возможное устранение спазма | Особенно важно при вазоспастической стенокардии; при фиксированном стенозе эффект ограничен |
| Частота сердечных сокращений | Обычно существенно не снижается; возможна рефлекторная тахикардия | Урежение ритма не объясняет антиангинальное действие |
| Коллатеральное кровообращение | Прямое расширение коллатералей не является ведущим эффектом | Не рассматривается как основной механизм купирования приступа |
| Клинический результат | Восстановление баланса между доставкой кислорода и его потребностью | Быстрое уменьшение или прекращение загрудинной боли после сублингвального приёма |
Таким образом, правильным является объяснение через расширение периферических сосудов системного кровообращения, прежде всего венозного русла. Нитроглицерин не оказывает терапевтического эффекта за счёт урежения пульса, а иногда вызывает рефлекторное учащение сердцебиения и головную боль. При отсутствии эффекта после повторного сублингвального применения необходимо исключать острый коронарный синдром, а сочетание препарата с ингибиторами фосфодиэстеразы-5 противопоказано из-за риска выраженной артериальной гипотензии.