2) некоррегированном ацидозе (+)
3) желудочковой тахикардии с отсутствием пульса на сонных артериях
4) крупноволновой фибрилляции желудочков
Некорригированный выраженный ацидоз снижает вероятность успешной дефибрилляции, поскольку сопровождается нарушением трансмембранного транспорта ионов, угнетением сократимости миокарда, истощением энергетических ресурсов кардиомиоцитов и ухудшением проводимости. На этом фоне повышается порог дефибрилляции, а фибрилляция желудочков легче сохраняется или рецидивирует после разряда. Особенно значимы сочетание ацидоза с гипоксией, гиперкалиемией, гипотермией и длительной ишемией миокарда.
Ацидоз является обратимой причиной остановки кровообращения, поэтому одновременно с проведением качественной сердечно-лёгочной реанимации необходимо устранять его источник: восстанавливать оксигенацию и вентиляцию, обеспечивать перфузию, лечить шок, гипоксию или гиперкалиемию. Ориентируются на газовый состав артериальной или венозной крови, pH, концентрацию бикарбоната, лактат и клиническую ситуацию; ацидемией считают pH ниже 7,35, а тяжёлое снижение pH существенно ухудшает сократимость и ответ на реанимационные мероприятия. Внутривенное введение натрия гидрокарбоната не применяется рутинно при любой остановке сердца, а рассматривается при отдельных причинах, например гиперкалиемии или отравлении трициклическими антидепрессантами.
Выключенная синхронизация, напротив, является необходимым режимом при фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии без пульса: при этих ритмах отсутствует надёжный комплекс QRS, по которому можно синхронизировать разряд. Крупноволновая фибрилляция и беспульсовая желудочковая тахикардия относятся к шоковым ритмам, тогда как асистолия и электрическая активность без пульса не устраняются дефибрилляцией.
| Состояние | Основные признаки | Режим электроимпульсной терапии | Тактическое значение |
|---|---|---|---|
| Крупноволновая фибрилляция желудочков | Хаотическая электрическая активность, крупные нерегулярные волны, отсутствие пульса и сознания | Несинхронизированный разряд | Шоковый ритм; вероятность успеха выше, чем при мелковолновой фибрилляции |
| Мелковолновая фибрилляция желудочков | Низкоамплитудные хаотические колебания, обычно при длительной гипоксии и остановке кровообращения | Несинхронизированный разряд на фоне СЛР | Ответ на разряд хуже; необходимы качественная СЛР и коррекция обратимых причин |
| Желудочковая тахикардия без пульса | Регулярные или мономорфные широкие комплексы QRS при отсутствии центрального пульса | Несинхронизированный разряд | Шоковый ритм, лечение аналогично фибрилляции желудочков |
| Желудочковая тахикардия с пульсом и нестабильностью | Гипотензия, нарушение сознания, признаки шока, ишемическая боль или отёк лёгких | Синхронизированная кардиоверсия | Разряд привязывают к зубцу R, чтобы снизить риск индукции фибрилляции желудочков |
| Асистолия и электрическая активность без пульса | Отсутствие эффективного желудочкового сокращения; при электрической активности пульс не определяется | Дефибрилляция не показана | Проводят СЛР, адреналин по протоколу и поиск обратимых причин остановки |
| Тяжёлый некорригированный ацидоз | Снижение pH, при метаболическом варианте — уменьшение HCO3−, часто повышение лактата | Разряд не откладывают при шоковом ритме, но устраняют ацидоз параллельно | Повышает порог дефибрилляции и вероятность рефрактерной аритмии или рецидива после разряда |
При наличии фибрилляции желудочков или беспульсовой желудочковой тахикардии дефибрилляцию выполняют без задержки, поскольку каждую минуту уменьшается вероятность успешного восстановления циркуляции. Одновременно оценивают обратимые причины по алгоритму H и T , включая гипоксию, гиповолемию, нарушения калия, гипотермию, тромбоз и токсические воздействия. Персистирующий ацидоз после разряда должен рассматриваться как фактор рефрактерной остановки кровообращения, а не как причина отказа от дальнейших реанимационных мероприятий.