2) милиарная (+)
3) очаговая
4) фиброзно-кавернозная
При глубоком иммунодефиците на фоне ВИЧ-инфекции резко снижается эффективность клеточного иммунитета, прежде всего функции CD4+-Т-лимфоцитов и формирования полноценных туберкулёзных гранулём. Это облегчает внутрилёгочное и гематогенное распространение Mycobacterium tuberculosis с поражением множества органов. Поэтому типичной является милиарная, или диссеминированная, форма туберкулёза, характеризующаяся множественными мелкими очагами, возникающими вследствие заноса микобактерий по кровеносному и лимфатическому руслу.
На рентгенограмме или компьютерной томограмме выявляются двусторонние множественные однотипные мелкоочаговые тени, обычно размером около 1–3 мм, относительно равномерно распределённые в лёгочных полях. Процесс нередко сопровождается лихорадкой, выраженной интоксикацией, похуданием, поражением лимфатических узлов, печени, селезёнки, костного мозга или центральной нервной системы. При тяжёлой ВИЧ-ассоциированной иммуносупрессии клиническая и рентгенологическая картина может быть стёртой: отсутствуют выраженная продукция мокроты и каверны, а туберкулиновые пробы часто бывают ложноотрицательными вследствие анергии.
| Признак | Милиарный туберкулёз при глубоком иммунодефиците | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Патогенез | Гематогенная и лимфогенная диссеминация микобактерий при недостаточном клеточном иммунном ответе | Объясняет множественное поражение лёгких и внелёгочных органов |
| Состояние иммунитета | Выраженное снижение числа CD4+-лимфоцитов; фиксированного порогового значения для развития формы нет | Чем глубже иммуносупрессия, тем выше риск диссеминированного течения |
| Лучевая картина | Двусторонние множественные мелкие очаги примерно одинакового размера, иногда с картиной просовидного обсеменения | КТ органов грудной клетки чувствительнее обзорной рентгенографии на ранних этапах |
| Внелёгочные проявления | Лимфаденопатия, поражение печени, селезёнки, костного мозга, мозговых оболочек и других органов | Наличие очагов вне лёгких поддерживает диагноз генерализованного процесса |
| Иммунологическая диагностика | Туберкулиновая анергия и отрицательные иммунологические тесты возможны даже при активном заболевании | Отрицательный результат кожных проб не исключает туберкулёз при тяжёлой ВИЧ-инфекции |
| Микробиологическое подтверждение | Исследуют мокроту, индуцированную мокроту, бронхоальвеолярный лаваж, кровь и материал из очага поражения | Предпочтительны молекулярно-генетические тесты с определением лекарственной устойчивости и культуральное исследование |
| Дифференциальная диагностика | Пневмоцистная пневмония, диссеминированные микозы, микобактериозы, лимфома и другие оппортунистические инфекции | Окончательное заключение основывают на совокупности КТ-признаков, клиники и обнаружения возбудителя |
Милиарная форма особенно опасна быстрым прогрессированием и риском туберкулёзного менингита, септического течения и полиорганной недостаточности. При подозрении на диссеминированный процесс обследование проводят без промедления, одновременно оценивая вирусную нагрузку, количество CD4+-клеток и лекарственную устойчивость микобактерий. Лечение включает комбинированную противотуберкулёзную терапию с последующим началом или оптимизацией антиретровирусной терапии с учётом лекарственных взаимодействий и риска синдрома восстановления иммунитета.