2) новообразований в лёгких (+)
3) аскаридоза лёгких
4) пневмонии
Кровянистые прожилки или примесь крови в мокроте соответствуют кровохарканью и могут быть проявлением повреждения сосудов бронхиального дерева. При опухоли лёгкого кровотечение возникает вследствие прорастания новообразованием слизистой оболочки и стенки бронха, разрушения его сосудов, изъязвления или распада опухолевой ткани. Особенно характерно повторное или длительное кровохарканье у курящих пациентов старшего возраста, при котором отсутствуют признаки острой инфекции.
Подозрение на злокачественный процесс усиливают сопутствующие симптомы: стойкий кашель, прогрессирующая одышка, боль в грудной клетке, осиплость голоса, немотивированное снижение массы тела, субфебрилитет и рецидивирующие пневмонии в одной и той же области. Кровь в мокроте не является специфичным признаком рака, однако при необъяснимом или повторяющемся кровохарканье требуется исключение бронхогенной карциномы. Основным методом первичной визуализации служит компьютерная томография органов грудной клетки, а окончательная верификация проводится морфологическим исследованием материала, полученного при бронхоскопии или биопсии.
Другие перечисленные состояния также способны сопровождаться кровью в мокроте, но обычно имеют дополнительные характерные признаки. Для пневмонии типичны лихорадка, интоксикация и очагово-инфильтративные изменения на рентгенограмме; при бронхиальной астме кровохарканье не является типичным симптомом. Лёгочная миграция личинок аскариды чаще проявляется эозинофильными инфильтратами и преходящими респираторными симптомами, поэтому не рассматривается как наиболее вероятная причина данного признака.
| Состояние | Особенности мокроты | Дополнительные диагностические признаки | Тактика дифференциальной диагностики |
|---|---|---|---|
| Опухоль лёгкого | Повторные кровянистые прожилки или эпизоды кровохарканья, иногда слизисто-кровянистая мокрота | Курение, возраст старше 40–50 лет, похудение, стойкий кашель, локальный ателектаз или объёмное образование | КТ грудной клетки; при выявлении подозрительного очага — бронхоскопия и морфологическая верификация |
| Пневмония | Слизисто-гнойная, иногда ржавая мокрота с примесью крови | Острое начало, лихорадка, озноб, интоксикация, локальные влажные хрипы, инфильтрат на рентгенограмме | Общий анализ крови, С-реактивный белок, рентгенография или КТ; контроль рассасывания инфильтрата |
| Бронхиальная астма | Обычно скудная вязкая слизистая мокрота без крови | Вариабельная экспираторная одышка, свистящие хрипы, атопия, обратимая бронхиальная обструкция | Спирометрия с бронходилатационной пробой; наличие крови требует поиска другой причины |
| Лёгочная форма аскаридоза | Кровохарканье встречается редко и не является ведущим признаком | Преходящие инфильтраты, эозинофилия, аллергические проявления, эпидемиологические факторы | Общий анализ крови, серологические методы и исследование кала с учётом фазы инвазии |
| Туберкулёз органов дыхания | Длительное кровохарканье, иногда с прожилками крови | Ночной пот, похудение, длительный кашель, интоксикация, очагово-инфильтративные или кавернозные изменения | КТ, исследование мокроты методом микроскопии и молекулярно-генетического тестирования на микобактерии |
| Бронхоэктатическая болезнь | Обильная гнойная мокрота, возможны повторные эпизоды кровохарканья | Хронический кашель, частые инфекции, влажные хрипы; на КТ — расширенные бронхи | КТ высокого разрешения и оценка функции внешнего дыхания |
| Тромбоэмболия лёгочной артерии | Небольшое кровохарканье при инфаркте лёгкого | Внезапная одышка, плевральная боль, тахикардия, факторы риска венозного тромбоза | Оценка клинической вероятности, D-димер у подходящих пациентов, КТ-ангиопульмонография |
Следовательно, кровь в мокроте является клиническим сигналом, требующим установления источника кровотечения, а не самостоятельным диагнозом. Наиболее опасной причиной, которую необходимо своевременно исключить, остаётся опухоль лёгкого, особенно при рецидивирующем симптоме и наличии факторов риска. Массивное кровохарканье, нарастающая дыхательная недостаточность, падение артериального давления или признаки анемии требуют неотложной медицинской помощи. При стабильном состоянии обследование начинают с визуализации органов грудной клетки и последующей этиологической верификации.