2) диссеминированную БЦЖ-инфекцию (полиорганное поражение) при врожденном иммунодефиците (+)
3) пост-БЦЖ-синдром — узловатую эритему, увеит, кольцевидную гранулёму
4) воспалительные поражения, развившиеся в месте введения вакцины или в региональных лимфатических узлах
Третья категория представляет наиболее тяжёлую форму БЦЖ-ассоциированного осложнения — генерализованную инфекцию, вызванную вакцинным штаммом Mycobacterium bovis BCG. Её определяющими признаками являются гематогенное распространение микобактерий и полиорганное поражение, развивающиеся преимущественно у детей с врождёнными дефектами клеточного иммунитета. Именно сочетание диссеминации и первичного иммунодефицита отличает эту категорию от локальных и ограниченных отдалённых осложнений.
В норме размножение живого аттенуированного штамма ограничивается Т-лимфоцитами, макрофагами и цитокиновыми механизмами оси интерлейкин-12 — интерферон-γ. При тяжёлом комбинированном иммунодефиците, хронической гранулематозной болезни и наследственной предрасположенности к микобактериальным инфекциям эффективная активация макрофагов нарушается, вследствие чего вакцинный штамм распространяется за пределы места инъекции и регионарных лимфатических узлов. Возможны длительная лихорадка, задержка прибавки массы тела, генерализованная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, множественные оститы, поражение лёгких, печени, костного мозга и других органов.
Диагноз подтверждают обнаружением микобактерий комплекса M. tuberculosis в материале из патологических очагов с последующей идентификацией M. bovis BCG культуральными или молекулярно-генетическими методами. Одновременно обязательно проводят иммунологическое обследование, поскольку генерализованное БЦЖ-поражение нередко становится первым клиническим проявлением врождённого иммунодефицита. Туберкулиновые и интерферон-γ-тесты сами по себе не позволяют надёжно доказать диссеминированную БЦЖ-инфекцию.
| Категория или состояние | Характер поражения | Основной дифференциальный признак |
|---|---|---|
| Нормальная поствакцинальная реакция | Папула, пустула, поверхностная язвочка с последующим формированием рубчика | Ограниченный процесс без выраженной интоксикации и прогрессирующего увеличения лимфатических узлов |
| Категория 1 | Холодный абсцесс, инфильтрат или язва в месте введения; регионарный лимфаденит | Поражение связано с зоной вакцинации и путями регионарного лимфооттока |
| Категория 2-А | Изолированный остит или мягкотканный абсцесс вне места введения | Один отдалённый очаг, возникший вследствие гематогенного распространения вакцинного штамма |
| Категория 2-Б | Несколько отдалённых очагов у ребёнка без установленного врождённого иммунодефицита | Множественное поражение, но отсутствуют критерии тяжёлого первичного дефекта иммунитета |
| Категория 3 | Диссеминированная БЦЖ-инфекция с полиорганным поражением | Генерализация процесса на фоне врождённого иммунодефицита; высокий риск летального исхода |
| Категория 4 | Пост-БЦЖ-синдром: узловатая эритема, увеит, кольцевидная гранулёма | Преобладают иммуновоспалительные проявления без доказанного размножения вакцинного штамма в органах |
При подозрении на генерализованную БЦЖ-инфекцию требуется срочная госпитализация и совместное ведение пациента фтизиатром, инфекционистом и иммунологом. Лечение включает длительную комбинированную антимикобактериальную терапию с учётом природной устойчивости M. bovis к пиразинамиду. Одновременно уточняют тип иммунодефицита и рассматривают методы его радикальной коррекции, включая трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток. Раннее распознавание заболевания принципиально важно, поскольку промедление повышает риск необратимого поражения органов и неблагоприятного исхода.