2) инфильтративная
3) туморозная
4) менингоэнцефалит (+)
Правильный ответ — менингоэнцефалитическая форма туберкулёзного менингита. Она развивается при распространении специфического воспаления с мозговых оболочек на вещество головного мозга, поэтому клиническая картина включает не только менингеальный синдром, но и признаки поражения мозговой ткани: нарушение сознания, судороги, очаговый неврологический дефицит, пирамидные симптомы, расстройства речи или поведения.
Патоморфологической основой являются базальный туберкулёзный экссудат, гранулематозное воспаление, васкулит и тромбоз мелких сосудов мозга, а также возможные инфаркты и гидроцефалия. Для ликвора типичны лимфоцитарный плеоцитоз, повышение содержания белка и снижение концентрации глюкозы; подтверждение получают с помощью ПЦР или молекулярного тестирования на Mycobacterium tuberculosis, микроскопии и посева. На МРТ могут выявляться базальное контрастирование оболочек, гидроцефалия, инфаркты в бассейне перфорирующих артерий и очаги воспаления мозгового вещества.
Рубцовые, инфильтративные и туморозные характеристики не относятся к принятой клинико-анатомической классификации форм туберкулёзного менингита. Туморозное поражение обычно соответствует туберкулёме — ограниченному гранулематозному очагу, который следует отличать от диффузного менингоэнцефалита.
| Вариант поражения | Основная локализация | Характерные признаки | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Базилярная форма | Основание мозга и базальные оболочки | Постепенная головная боль, рвота, лихорадка, менингеальный синдром, поражение III, VI, VII и других черепных нервов | Базальное накопление контраста на МРТ, нарушение ликвородинамики, лимфоцитарный ликвор |
| Менингоэнцефалитическая форма | Мозговые оболочки и вещество головного мозга | Угнетение сознания, судороги, психические расстройства, гемипарезы, афазия, патологические рефлексы | МРТ-признаки энцефалита, ишемические очаги вследствие васкулита, выраженный воспалительный синдром в ликворе |
| Спинальная форма | Оболочки спинного мозга, корешки и спинномозговые нервы | Корешковые боли, парестезии, нижний парапарез или параплегия, тазовые расстройства | МРТ позвоночника и спинного мозга, блок ликворных путей, воспалительные изменения спинномозговой жидкости |
| Туберкулёма центральной нервной системы | Ограниченный гранулематозный очаг в веществе мозга | Очаговая симптоматика, судороги, признаки внутричерепной гипертензии; может протекать без выраженного менингеального синдрома | Объёмное образование с кольцевидным накоплением контраста и зоной казеозного некроза; это не классическая диффузная форма менингита |
| Острый бактериальный менингит, дифференциальный ориентир | Мягкие и паутинная оболочки | Бурное начало, высокая лихорадка, быстрое нарастание интоксикации и менингеальных симптомов | В ликворе обычно преобладают нейтрофилы, резко снижена глюкоза; требуется срочное бактериологическое исследование |
| Вирусный менингит, дифференциальный ориентир | Преимущественно мозговые оболочки | Острое начало, головная боль, фотофобия, умеренная интоксикация; энцефалитические симптомы зависят от возбудителя | Лимфоцитарный ликвор при нормальной или слегка сниженной глюкозе, отсутствие типичного базального экссудата и туберкулёзных изменений на МРТ |
Туберкулёзный менингоэнцефалит относится к жизнеугрожающим состояниям и требует немедленного начала комбинированной противотуберкулёзной терапии после забора диагностического материала. Глюкокортикостероиды применяют как дополнение к этиотропному лечению для уменьшения воспалительного отёка и риска неврологических осложнений. При выраженной гидроцефалии, инфарктах мозга или стойком повышении внутричерепного давления необходимы нейрохирургическая и реанимационная тактика. Прогноз в значительной степени определяется стадией заболевания и скоростью начала лечения.