2) поликавернозная
3) туберкулезный папиллит
4) кавернозная (+)
Кавернозный нефротуберкулез соответствует III стадии заболевания — ограниченно-деструктивной форме. На этом этапе туберкулезное воспаление сопровождается казеозным некрозом почечной ткани с формированием одной или нескольких сообщающихся между собой полостей в пределах ограниченного участка почки; при наличии множественных разобщенных каверн процесс классифицируют уже как поликавернозный нефротуберкулез IV стадии. Каверна может сообщаться с чашечно-лоханочной системой, что способствует поступлению микобактерий и продуктов воспаления в мочу.
Переход к кавернозной форме отражает прогрессирование специфического гранулематозного воспаления: очаги казеозного некроза расплавляются и опорожняются через пораженную чашечку, после чего образуется полость с фиброзно измененными стенками. Инструментально выявляют локальную деструкцию паренхимы, деформацию чашечки, неровность контуров полости и посттуберкулезные рубцовые изменения. Возможны боли в поясничной области, дизурия, микрогематурия и стойкая лейкоцитурия при отсутствии роста обычной бактериальной флоры — так называемая стерильная пиурия.
Кавернозный процесс отличается от паренхиматозной формы и туберкулезного папиллита наличием сформированной полости распада. Микобактерии туберкулезного комплекса выявляют культуральными или молекулярно-генетическими методами в моче, однако отрицательный результат единичного исследования не исключает диагноз из-за непостоянной микобактериурии. III стадия часто осложняется туберкулезным поражением мочеточника, стриктурами и нарушением оттока мочи, поэтому наряду с противотуберкулезной химиотерапией может потребоваться органосохраняющее хирургическое вмешательство.
| Стадия или критерий | Характеристика | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| I стадия | Паренхиматозный нефротуберкулез без сформированной деструкции | Мелкие специфические очаги в паренхиме; анатомическое восстановление возможно при своевременном лечении |
| II стадия | Туберкулезный папиллит — поражение и изъязвление почечных сосочков | Ограниченная начальная деструкция без сформированной паренхиматозной каверны |
| III стадия | Кавернозный нефротуберкулез | Ограниченная полость казеозного распада, нередко сообщающаяся с чашечно-лоханочной системой |
| IV стадия | Поликавернозный нефротуберкулез | Множественные каверны, распространенная деструкция и значительное снижение функции почки |
| Лабораторные признаки | Лейкоцитурия, микрогематурия, непостоянная микобактериурия | Стерильная пиурия и отсутствие эффекта стандартной антибактериальной терапии повышают вероятность туберкулеза |
| Лучевая диагностика | КТ или урография выявляет полость, деформацию чашечек, рубцевание и нарушение уродинамики | Позволяет определить стадию, распространенность деструкции и состояние противоположной почки |
| Лечебная тактика | Комбинированная противотуберкулезная терапия с оценкой необходимости операции | При локальном процессе предпочтительны органосохраняющие вмешательства; нефрэктомия рассматривается при необратимой утрате функции |
Стадия нефротуберкулеза определяется прежде всего глубиной и распространенностью деструкции почечной ткани, а не выраженностью клинических симптомов. Даже сформированная каверна может длительно протекать малосимптомно, поэтому решающее значение имеет сочетание микробиологических и лучевых данных. Обследование должно включать оценку проходимости мочевых путей и раздельной функции обеих почек. Раннее выявление позволяет предупредить переход ограниченного кавернозного процесса в поликавернозное поражение с необратимой потерей функции органа.