2) антиретровирусными препаратами
3) антибактериальными препаратами
4) антидепрессантами
Системные глюкокортикостероиды относятся к медицинским факторам риска туберкулёза вследствие дозозависимого подавления клеточного иммунитета. Они снижают функциональную активность Т-лимфоцитов и макрофагов, угнетают продукцию интерферона-γ и фактора некроза опухоли-α — цитокинов, необходимых для формирования и сохранения туберкулёзной гранулёмы. Ослабление гранулематозного барьера создаёт условия для размножения персистирующих Mycobacterium tuberculosis и реактивации латентной туберкулёзной инфекции.
Наибольшее значение имеют длительная системная терапия и применение средних или высоких доз препаратов; клинически значимым ориентиром считается приём преднизолона в дозе около 15 мг/сут и более. Перед планируемой иммуносупрессией оценивают эпидемиологический анамнез, симптомы интоксикации и поражения органов дыхания, выполняют рентгенографию органов грудной клетки, а для выявления инфицирования используют пробу с туберкулином или тест высвобождения интерферона-γ — IGRA. Положительный иммунологический тест сам по себе не отличает латентную инфекцию от активного заболевания, поэтому активный туберкулёз должен быть исключён клиническими, лучевыми и микробиологическими методами.
Антиретровирусная терапия, напротив, восстанавливает иммунную функцию у пациентов с ВИЧ-инфекцией и в долгосрочной перспективе снижает вероятность развития туберкулёза, хотя в начале лечения возможно его демаскирование в рамках синдрома восстановления иммунитета. Обычные антибактериальные препараты и антидепрессанты не вызывают характерного подавления противотуберкулёзного клеточного ответа и поэтому не рассматриваются как самостоятельные медицинские факторы риска.
| Фактор или терапия | Влияние на риск туберкулёза | Механизм или диагностическая тактика |
|---|---|---|
| Системные глюкокортикостероиды | Повышают риск реактивации и нового заболевания | Подавляют Т-клеточный ответ, активацию макрофагов и устойчивость гранулёмы |
| Высокая доза и длительный курс | Риск возрастает по мере увеличения дозы и продолжительности лечения | Перед терапией требуется оценка вероятности латентной туберкулёзной инфекции |
| Латентная туберкулёзная инфекция | Клинических проявлений активного заболевания нет | IGRA или туберкулиновая проба положительны; активный процесс исключён |
| Активный туберкулёз | Требует полноценной противотуберкулёзной терапии | Учитывают симптомы, лучевые изменения и результаты микробиологического исследования |
| Антиретровирусная терапия | Обычно снижает риск туберкулёза при ВИЧ-инфекции | Восстанавливает клеточный иммунитет; в начале возможен синдром иммунной реконституции |
| Антибактериальные препараты | Не являются типичным фактором риска | Не вызывают системной иммуносупрессии, но иногда временно изменяют клиническую картину инфекции |
| Антидепрессанты | Прямого повышения риска не установлено | Не оказывают значимого угнетающего действия на противотуберкулёзный клеточный иммунитет |
До начала продолжительной глюкокортикостероидной терапии важно выявить не только активный туберкулёз, но и латентную инфекцию, способную реактивироваться на фоне иммуносупрессии. При подтверждении латентной инфекции вопрос о профилактическом лечении решают с учётом дозы препаратов, длительности курса и дополнительных факторов риска. Во время терапии необходим контроль появления кашля, лихорадки, ночной потливости, снижения массы тела и новых изменений на рентгенограмме. Отсутствие выраженных симптомов не исключает туберкулёз у пациента с подавленным иммунным ответом.