2) длительное лечение антибактериальными, гормональными (ГКС), цитостатическими препаратами (+)
3) частые респираторные вирусные инфекционные заболевания, лечение которых проводилось самостоятельно пациентом
4) только наследственную (генетическую) предрасположенность непереносимости противогрибковых препаратов
Предрасполагающее значение имеет прежде всего длительное применение препаратов, подавляющих клеточный иммунитет и нарушающих защиту дыхательных путей. Системные и ингаляционные глюкокортикостероиды снижают активность альвеолярных макрофагов и нейтрофилов, а цитостатическая терапия вызывает нейтропению, повреждение слизистых оболочек и угнетение Т-клеточного иммунитета. Длительная антибактериальная терапия изменяет микробиоту дыхательных путей и часто отражает наличие тяжелого основного заболевания, что создает условия для колонизации и последующей инвазии Aspergillus.
Конидии Aspergillus постоянно присутствуют во вдыхаемом воздухе и обычно элиминируются мукоцилиарным клиренсом, макрофагами и нейтрофилами. При иммунодефиците они прорастают в гифы; при инвазивной форме гифы могут поражать сосудистую стенку, вызывая тромбоз, ишемию и геморрагические инфаркты легочной ткани. Поэтому наиболее характерными факторами риска являются длительный прием глюкокортикостероидов, цитостатиков, лечение после трансплантации, продолжительная нейтропения и тяжелые заболевания легких.
Частые вирусные инфекции сами по себе не являются специфическим фактором риска, а самостоятельное лечение не определяет вероятность развития аспергиллеза. Наследственная непереносимость противогрибковых препаратов не относится к причинам заболевания: она может ограничить выбор терапии, но не способствует заражению. Диагноз устанавливают с учетом клинической картины, компьютерно-томографических признаков и результатов микологического или гистологического исследования; одного выявления Aspergillus в мокроте недостаточно для подтверждения инвазивного процесса.
| Форма заболевания | Типичные условия возникновения | Клинические и лучевые признаки | Основные диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Инвазивный легочный аспергиллез | Продолжительная нейтропения, высокие дозы глюкокортикостероидов, цитостатическая терапия, трансплантация | Лихорадка, не отвечающая на антибиотики, кашель, плевральная боль, кровохарканье; узлы, инфильтраты, симптом ореола на КТ | Галактоманнан в сыворотке или бронхоальвеолярном лаваже, ПЦР/культура, гистологическое выявление инвазии |
| Хронический кавитарный аспергиллез | Туберкулезные и посттуберкулезные полости, ХОБЛ, саркоидоз, пневмокониозы | Длительный кашель, слабость, похудание, кровохарканье; формирование или увеличение полостей, утолщение плевры | КТ в динамике, повышенные антитела IgG к Aspergillus, микологическое подтверждение |
| Аспергиллома | Колонизация ранее существующей полости в легком | Подвижное внутриполостное образование, окруженное воздухом; наиболее характерный симптом — кровохарканье | КТ с визуализацией грибкового шара, серологические тесты; гистология возможна после хирургического удаления |
| Аллергический бронхолегочный аспергиллез | Бронхиальная астма или муковисцидоз, особенно при длительном течении | Свистящее дыхание, приступы бронхообструкции, мигрирующие инфильтраты, центральные бронхоэктазы | Высокий общий IgE, специфические IgE к Aspergillus, эозинофилия, положительные кожные тесты |
| Аспергиллезный трахеобронхит | Трансплантация, системные глюкокортикостероиды, тяжелая хроническая патология легких | Кашель, одышка, кровохарканье; язвенные или некротические налеты при бронхоскопии | Бронхоскопия с биопсией, микроскопией и посевом материала из дыхательных путей |
| Колонизация дыхательных путей | Бронхоэктазы, полости распада и другие структурные изменения без доказанной тканевой инвазии | Может протекать бессимптомно; иногда Aspergillus неоднократно выявляется в мокроте | Отсутствие клинико-рентгенологических признаков прогрессирования и инвазии; положительный посев сам по себе не равен диагнозу аспергиллеза |
Профилактика у пациентов высокого риска включает минимизацию необоснованной иммуносупрессии, контроль нейтропении и соблюдение противогрибковых профилактических протоколов в гематологии и трансплантологии. При подозрении на инвазивную форму обследование и начало терапии не следует откладывать до получения всех микологических результатов. Выбор противогрибкового препарата зависит от формы заболевания, лекарственных взаимодействий и функции печени или почек. При хронических формах дополнительно оценивают необходимость хирургического лечения, а при аллергическом варианте основное значение имеют контроль астмы и противовоспалительная терапия.