2) очаговом туберкулезе
3) кавернозном туберкулезе (+)
4) туберкулеме
Кровохарканье наиболее характерно для кавернозного туберкулеза легких, поскольку при этой форме в паренхиме сформирована полость распада, сообщающаяся с бронхом. Разрушение ткани и воспалительная инфильтрация стенки каверны приводят к повреждению преимущественно бронхиальных сосудов. Кровь поступает в просвет полости и далее откашливается вместе с мокротой.
Дополнительным источником кровотечения может быть аневризматическое расширение ветви легочной артерии в стенке каверны — аневризма Расмуссена. Поэтому кровохарканье при кавернозном процессе рассматривается как проявление деструкции легочной ткани и сосудистого поражения, а не только как неспецифический симптом воспаления. Визуализация полости распада при рентгенографии или компьютерной томографии в сочетании с обнаружением микобактерий туберкулеза в мокроте подтверждает клиническую значимость этого признака.
При очаговом туберкулезе и туберкулеме кровохарканье встречается значительно реже, так как обычно отсутствует открытая полость с поврежденными сосудами; оно становится более вероятным при распаде туберкулемы или присоединении бронхоэктазов. При туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов ведущими проявлениями являются интоксикация, компрессия бронха и нарушения бронхиальной проходимости, поэтому кровохарканье для него не является типичным симптомом.
| Форма туберкулеза | Основные морфологические изменения | Вероятность кровохарканья | Механизм или диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Кавернозный туберкулез | Сформированная полость распада, обычно сообщающаяся с бронхом | Относительно высокая | Эрозия бронхиальных сосудов; реже — поражение ветви легочной артерии с формированием аневризмы Расмуссена |
| Очаговый туберкулез | Ограниченные очаги в пределах небольшого участка легкого, без выраженной деструкции | Низкая | Кровохарканье возможно преимущественно при распаде очага или сопутствующем поражении бронхов |
| Туберкулема | Инкапсулированный казеозный очаг с относительно сохранной капсулой | Обычно низкая | Появляется при распаде туберкулемы, сообщении с бронхом или травматизации сосудов в зоне деструкции |
| Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов | Казеозное поражение лимфатических узлов с возможной компрессией бронхов | Не характерна | Кровохарканье возможно при бронхонодулярном свище или осложненном разрушении стенки бронха |
| Фиброзно-кавернозный туберкулез | Хронические каверны, выраженный фиброз, деформация бронхов и сосудов | Высокая, нередко рецидивирующая | Повторное повреждение сосудов каверны, бронхоэктазы и хроническое воспаление поддерживают кровотечение |
| Диссеминированный туберкулез | Множественные очаги гематогенного или лимфогенного распространения | Вариабельная, чаще низкая | Становится вероятнее при формировании зон распада, каверн или сопутствующего бронхита |
Кровохарканье у пациента с туберкулезом требует оценки не только активности инфекции, но и объема кровопотери, состояния дыхания и вероятного источника кровотечения. Для уточнения причины применяют компьютерную томографию органов грудной клетки, исследование мокроты на микобактерии и, по показаниям, бронхоскопию. При массивном или продолжающемся кровотечении необходимы неотложная госпитализация и рассмотрение эндоваскулярной эмболизации бронхиальных артерий.