2) 9 (+)
3) 6
4) 7
При сохранённой чувствительности Mycobacterium tuberculosis к основным противотуберкулёзным препаратам у лиц, живущих с ВИЧ, применяется 9-месячный курс: не менее 3 месяцев интенсивной фазы и 6 месяцев фазы продолжения. В интенсивной фазе назначают изониазид, рифампицин либо рифабутин, пиразинамид и этамбутол; затем лечение продолжают как минимум тремя активными препаратами с обязательным включением изониазида и рифамицина.
Удлинение курса по сравнению с классической 6-месячной схемой обусловлено иммунодефицитом, при котором снижается эффективность клеточного противотуберкулёзного иммунитета, повышаются вероятность диссеминации инфекции, сохранения персистирующих микобактерий и риск рецидива. Продолжительная стерилизующая фаза обеспечивает более полное подавление остаточной микобактериальной популяции. Препараты принимают ежедневно; интермиттирующие схемы при сочетании туберкулёза и ВИЧ-инфекции не рекомендуются из-за риска неудачи лечения и формирования лекарственной устойчивости.
| Клиническая ситуация или этап | Продолжительность и подход | Основные особенности |
|---|---|---|
| Лекарственно-чувствительный туберкулёз у лица, живущего с ВИЧ | 9 месяцев | Стандартный пролонгированный курс при сохранённой чувствительности возбудителя |
| Интенсивная фаза | Не менее 3 месяцев | Изониазид + рифампицин или рифабутин + пиразинамид + этамбутол |
| Фаза продолжения | 6 месяцев | Не менее трёх активных препаратов; обязательны изониазид и рифампицин либо рифабутин |
| Туберкулёзный менингит или менингоэнцефалит | Не менее 12 месяцев | Необходим более длительный курс из-за тяжёлой локализации и особенностей проникновения препаратов |
| Костно-суставной или генерализованный туберкулёз | Не менее 12 месяцев | Продление связано с замедленной санацией очагов и высоким риском рецидива |
| Выявление лекарственной устойчивости | Индивидуальный режим | Схема изменяется по результатам молекулярно-генетического и культурального тестирования чувствительности |
| Одновременная антиретровирусная терапия | В течение всего курса лечения туберкулёза | Учитывают лекарственные взаимодействия; рифабутин может заменять рифампицин при несовместимости с компонентами АРТ |
Эффективность терапии контролируют по клинической динамике, прекращению бактериовыделения и результатам лучевых исследований. Антиретровирусную терапию проводят согласованно с противотуберкулёзным лечением, контролируя вирусную нагрузку, количество CD4+-лимфоцитов и нежелательные реакции. Особое внимание уделяют гепатотоксичности, приверженности и взаимодействиям рифамицинов с антиретровирусными препаратами. Изменение продолжительности курса допускается только после оценки лекарственной чувствительности, локализации процесса и решения врачебной комиссии.