2) генерализованная БЦЖ-инфекция (+)
3) лимфаденит
4) келоидный рубец
Генерализованная БЦЖ-инфекция — редкое, но наиболее тяжёлое инфекционное осложнение вакцинации БЦЖ/БЦЖ-М, связанное с диссеминацией вакцинного штамма Mycobacterium bovis BCG за пределы места введения вакцины и регионарных лимфатических узлов. Возможны поражение нескольких органов и систем, лихорадка, задержка прибавки массы тела, генерализованная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, анемия, остеит/остеомиелит и изменения в лёгких. ВОЗ относит диссеминированную БЦЖ-инфекцию к тяжёлым системным нежелательным явлениям после вакцинации.
Ключевой патогенетический фактор — недостаточность клеточного противомикобактериального иммунитета. Поэтому генерализованная БЦЖ-инфекция особенно характерна для детей с тяжёлыми первичными иммунодефицитами и другими состояниями выраженной иммуносупрессии; выявление такого осложнения требует целенаправленного иммунологического обследования. Диагноз подтверждают обнаружением микобактерий комплекса M. tuberculosis с последующей идентификацией M. bovis BCG в материале из анатомических очагов, удалённых от места вакцинации и регионарных лимфоузлов.
Стационарное лечение обусловлено риском прогрессирующей полиорганной инфекции и необходимостью длительной комбинированной антимикобактериальной терапии, динамического контроля состояния ребёнка и коррекции выявленного иммунодефицита. Пиразинамид при БЦЖ-инфекции не рассматривается как эффективный препарат, поскольку M. bovis, включая вакцинные штаммы BCG, обладает характерной устойчивостью к нему. В отличие от генерализованной инфекции, холодный абсцесс и регионарный БЦЖ-лимфаденит преимущественно являются локальными или регионарными осложнениями, а келоидный рубец представляет собой избыточное рубцевание и не свидетельствует о диссеминации микобактерий.
| Состояние | Локализация и признаки | Диагностическое значение | Принцип ведения |
|---|---|---|---|
| Генерализованная БЦЖ-инфекция | Множественные очаги вне зоны вакцинации и регионарного лимфооттока; возможны гепатоспленомегалия, поражение костей, лёгких и других органов | Признак системной диссеминации вакцинного штамма; необходимо исключать иммунодефицит | Стационарное специализированное лечение и системная антимикобактериальная терапия |
| Холодный абсцесс | Ограниченное подкожное образование в области введения вакцины, обычно с минимальными признаками острого воспаления | Местное осложнение, нередко связанное с нарушением техники внутрикожного введения | Местная тактика и наблюдение определяются размером и наличием флюктуации |
| Регионарный БЦЖ-лимфаденит | Увеличение преимущественно подмышечных, реже над- или подключичных лимфоузлов на стороне вакцинации | Регионарное, а не генерализованное поражение; при тяжёлом течении возможны нагноение и свищ | Тактика зависит от размеров узла, наличия казеоза и нагноения |
| БЦЖ-остеит/остеомиелит | Изолированное поражение костной ткани, иногда возникающее через значительный срок после вакцинации | Отдалённое специфическое осложнение; требует подтверждения микобактериальной этиологии | Специализированная антимикобактериальная терапия, при необходимости хирургическое лечение |
| Келоидный рубец | Плотное избыточное разрастание рубцовой ткани в зоне прививки | Не является проявлением системной микобактериальной инфекции | Противотуберкулёзная терапия не показана |
| Физиологическая поствакцинальная реакция | Папула/пустула с последующим поверхностным изъязвлением и формированием небольшого рубца | Ожидаемая местная реакция после БЦЖ, а не осложнение | Специального лечения обычно не требуется |
Таким образом, определяющим признаком генерализованной БЦЖ-инфекции является не выраженность изменений в месте прививки, а наличие системной диссеминации вакцинного штамма. У ребёнка с таким осложнением принципиально важно искать врождённое или приобретённое нарушение клеточного иммунитета, поскольку именно оно часто создаёт условия для неконтролируемого размножения BCG. Микробиологическая идентификация возбудителя помогает отличить поствакцинальную инфекцию от туберкулёза, вызванного M. tuberculosis. Тяжесть и потенциально жизнеугрожающий характер диссеминированного процесса объясняют необходимость лечения в стационарных условиях.