2) гематогенный (+)
3) смешанный
4) бронхогенный
При диссеминированном туберкулёзе микобактерии преимущественно распространяются гематогенно, то есть с током крови из первичного или вторичного туберкулёзного очага. Попадание возбудителя в сосудистое русло приводит к его заносу в оба лёгких и другие органы: печень, селезёнку, почки, кости, мозговые оболочки. В результате формируются множественные очаги специфического воспаления; при массивной диссеминации возникает милиарный туберкулёз с диффузной мелкоочаговой диссеминацией.
Лимфогенный путь нередко участвует на начальном этапе, поскольку микобактерии из первичного очага поступают в регионарные лимфатические узлы, а затем через лимфатический проток — в венозную систему. Однако именно гематогенное распространение определяет множественное поражение органов и систем и является ведущим механизмом диссеминированного процесса. Бронхогенный путь характерен главным образом для распространения инфекции по бронхам внутри лёгких и обычно проявляется очагами в отдельных сегментах или долях, а не генерализованным поражением.
Клинически гематогенная диссеминация может протекать остро, подостро или хронически. Для острого варианта типичны лихорадка, выраженная интоксикация, одышка, иногда признаки поражения центральной нервной системы; на рентгенограммах или компьютерной томографии выявляются двусторонние многочисленные очаги примерно одинакового размера. Обнаружение микобактерий, морфологических признаков специфического воспаления или сочетания характерной лучевой картины с поражением внелёгочных органов подтверждает диагноз.
| Путь распространения | Основной механизм | Типичные проявления и диагностическое значение |
|---|---|---|
| Гематогенный | Занос микобактерий кровотоком из очага или поражённых лимфатических узлов | Множественные очаги в обоих лёгких и внелёгочных органах; характерен для диссеминированного и милиарного туберкулёза |
| Лимфогенный | Продвижение микобактерий по лимфатическим сосудам с поражением регионарных узлов | Чаще наблюдается при первичном туберкулёзе; может предшествовать гематогенной генерализации |
| Бронхогенный | Распространение инфицированной мокроты и казеозных масс по просвету бронхов | Очаги располагаются преимущественно в пределах бронхолёгочных сегментов; возможны дерево в почках и эндобронхиальное поражение |
| Смешанный | Одновременное или последовательное использование нескольких путей диссеминации | Возможен при далеко зашедшем процессе, но не отражает ведущий механизм генерализации при диссеминированном туберкулёзе |
| Милиарная диссеминация | Массивный гематогенный занос микобактерий с формированием большого числа мелких очагов | На КТ — двусторонние равномерные очаги около 1–3 мм; возможны поражение мозговых оболочек, печени, селезёнки и других органов |
| Хроническая гематогенная диссеминация | Повторные волны бактериемии при сохранении или реактивации туберкулёзного очага | Очаги различной давности, фиброз, эмфизема, формирование хронической дыхательной недостаточности |
Таким образом, гематогенный путь наиболее полно объясняет системный характер диссеминированного туберкулёза. Лимфатическая система может служить промежуточным звеном перед выходом микобактерий в кровь, но не изменяет ведущего значения гематогенной генерализации. Выявление множественных двусторонних очагов требует дифференциальной диагностики с метастазами, саркоидозом, грибковыми инфекциями и пневмокониозами.