2) милиарный, острый, хронический
3) первичный, вторичный
4) острый, подострый, хронический (+)
Диссеминированный туберкулёз лёгких развивается вследствие распространения микобактерий преимущественно гематогенным или лимфогематогенным путём с формированием множественных очагов в обоих лёгких. Его клинико-рентгенологическая характеристика определяется темпом развития процесса, выраженностью интоксикации и давностью образования очагов. Поэтому основными вариантами являются острый, подострый и хронический.
Острый вариант обычно соответствует милиарному туберкулёзу: в лёгких выявляются многочисленные однотипные мелкие очаги размером около 1–2 мм, относительно равномерно распределённые по всем полям. Заболевание начинается остро, с высокой лихорадкой, выраженной слабостью, одышкой; возможны поражения мозговых оболочек, печени, почек и других органов. Подострое течение сопровождается менее бурным началом, а на рентгенограммах и компьютерных томограммах определяются более крупные, неоднородные по размеру очаги, преимущественно в верхних и средних отделах лёгких, иногда с формированием полостей распада.
При хроническом варианте процесс протекает волнообразно, с периодами обострения и ремиссии. Рентгенологически сочетаются очаги различной давности, фиброз, деформация лёгочного рисунка, уменьшение объёма отдельных участков лёгких и компенсаторная эмфизема; чаще поражаются верхушки. Такое деление имеет практическое значение: оно помогает оценить активность и распространённость заболевания, определить необходимость поиска внелёгочных очагов и выбрать объём микробиологической верификации.
| Вариант | Особенности течения | Основные рентгенологические признаки | Типичные клинические проявления |
|---|---|---|---|
| Острый | Быстрое развитие, выраженная интоксикация | Множественные равномерные мелкие очаги 1–2 мм по всем лёгочным полям; картина милиарной диссеминации | Высокая лихорадка, резкая слабость, одышка, возможная дыхательная недостаточность |
| Подострый | Развитие в течение недель или месяцев | Полиморфные очаги различного размера, преимущественно в верхних и средних отделах; возможны полости распада | Умеренная интоксикация, длительный кашель, субфебрилитет, снижение массы тела |
| Хронический | Волнообразное течение с обострениями и ремиссиями | Очаги разной давности, фиброз, деформация рисунка, участки эмфиземы, преимущественно верхушечная локализация | Незначительные симптомы вне обострения; при активности — слабость, кашель, лихорадка, потливость |
| Общий рентгенологический критерий | Двусторонняя множественная очаговая диссеминация, распределение которой может быть случайным при гематогенном распространении или более неоднородным при лимфогематогенном процессе | ||
| Подтверждение диагноза | Выявление М. tuberculosis при исследовании мокроты, индуцированной мокроты, бронхоальвеолярного лаважа или материала биопсии; обязательна оценка лекарственной устойчивости | ||
| Дифференциальная диагностика | Учитываются метастатическое поражение лёгких, саркоидоз, пневмокониозы, грибковые и другие диссеминированные инфекции; важны КТ-картина, эпидемиологические данные и микробиологическая верификация | ||
При подозрении на острый диссеминированный процесс требуется срочное обследование, поскольку высок риск тяжёлой дыхательной недостаточности и поражения центральной нервной системы. Компьютерная томография уточняет размеры, однородность и распределение очагов, но сама по себе не заменяет обнаружение микобактерий. Лечение проводят противотуберкулёзными препаратами по стандартной схеме с последующей коррекцией по результатам тестирования лекарственной чувствительности. Таким образом, именно сочетание темпа течения и характерной динамики рентгенологических изменений лежит в основе выделения острого, подострого и хронического вариантов.