2) I
3) IV (+)
4) II
Режим IV в классической отечественной классификации химиотерапии предназначен для лечения туберкулёза, вызванного микобактериями с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ). МЛУ-ТБ означает устойчивость как минимум к изониазиду и рифампицину — наиболее эффективным препаратам основного ряда. Такая устойчивость резко снижает результативность стандартных режимов и требует применения препаратов второго ряда.
Назначение режима IV основывается не только на клинической картине, но прежде всего на результатах молекулярно-генетического и культурального исследования лекарственной чувствительности. В состав лечения включают активные препараты, к которым сохранена чувствительность возбудителя; в современных схемах используются полностью пероральные комбинации с бедаквилином, фторхинолоном, линезолидом, клофазимином, циклосерином и другими средствами. Конкретная схема, её длительность и необходимость коррекции определяются профилем устойчивости, распространённостью процесса, тяжестью заболевания и переносимостью терапии.
Режимы I–III рассчитаны преимущественно на лекарственно-чувствительный туберкулёз либо на отдельные варианты ограниченной устойчивости и не обеспечивают адекватного лечения при одновременной устойчивости к изониазиду и рифампицину. Поэтому правильным является выбор режима IV, который соответствует принципу лечения МЛУ-ТБ несколькими эффективными препаратами с обязательным контролем микробиологической конверсии и нежелательных реакций.
| Режим | Основная категория пациентов | Принцип формирования лечения |
|---|---|---|
| I | Впервые выявленный туберкулёз без подтверждённой лекарственной устойчивости | Стандартная комбинация препаратов основного ряда |
| II | Рецидив или неэффективность ранее проведённого лечения при предполагаемой чувствительности возбудителя | Интенсифицированная схема с учётом анамнеза предыдущей терапии |
| III | Ограниченные формы туберкулёза у отдельных впервые выявленных пациентов при низком риске устойчивости | Сокращённый или менее интенсивный вариант терапии по установленным показаниям |
| IV | МЛУ-ТБ: устойчивость к изониазиду и рифампицину | Индивидуализированная или рекомендованная специализированная схема из эффективных препаратов второго ряда |
| МЛУ/РУ-ТБ | Устойчивость к изониазиду и рифампицину либо устойчивость к рифампицину при неизвестной устойчивости к изониазиду | Лечение начинают без ожидания полного культурального тестирования, затем корректируют по результатам лекарственной чувствительности |
| ШЛУ-ТБ | МЛУ-ТБ с дополнительной устойчивостью к фторхинолону и одному из ключевых препаратов группы A | Требуется специализированная схема с препаратами, сохраняющими активность против данного штамма |
Перед началом терапии необходимо определить устойчивость как минимум к рифампицину и изониазиду, а также оценить чувствительность к препаратам второго ряда. Эффективность лечения контролируют по микроскопии и посеву мокроты, динамике клинико-рентгенологических изменений и переносимости лекарственных средств. При выявлении дополнительных мутаций устойчивости режим IV не применяют механически, а адаптируют к полученному профилю лекарственной чувствительности. Недопустима монотерапия или добавление одного активного препарата к неэффективной схеме, поскольку это способствует дальнейшему формированию устойчивости.