2) лекарственно-чувствительного (+)
3) ШЛУ
4) МЛУ
При отсутствии бактериовыделения, подтвержденного микроскопией и культуральным исследованием, и при отсутствии факторов риска множественной лекарственной устойчивости туберкулез расценивают как предположительно лекарственно-чувствительный. Отрицательные результаты исследований мокроты свидетельствуют об отсутствии доказанной жизнеспособной микобактериальной популяции в исследованном материале, но сами по себе не подтверждают отсутствие туберкулеза и не определяют лекарственную чувствительность. Диагноз в таких случаях основывают на совокупности клинических, лучевых, морфологических и, при возможности, молекулярно-генетических данных.
Для этой категории пациентов применяют стандартный режим лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза препаратами первого ряда: обычно интенсивная фаза включает изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол, а фаза продолжения — изониазид и рифампицин. В типичной ситуации для впервые выявленного туберкулеза легких используется схема 2HRZE/4HR, однако ее продолжительность может изменяться при отдельных локализациях, осложнениях и особых клинических обстоятельствах. Выбор режима основан на отсутствии подтвержденной устойчивости и низкой вероятности резистентности.
Режимы для МЛУ- или ШЛУ-туберкулеза назначают при лабораторно подтвержденной устойчивости или обоснованном высоком риске такой устойчивости, поскольку они включают препараты второго ряда и имеют иную продолжительность и профиль токсичности. При возможности необходимо выполнить быстрый молекулярный тест с определением устойчивости к рифампицину и другим ключевым препаратам, не дожидаясь завершения культурального исследования. Поэтому правильным является режим лекарственно-чувствительного туберкулеза.
| Клиническая ситуация | Лабораторная характеристика | Принцип выбора лечения |
|---|---|---|
| Бактериологически отрицательный туберкулез без факторов риска устойчивости | Микроскопия и посевы отрицательны; лекарственная устойчивость не выявлена | Лечение по стандартному режиму предполагаемо лекарственно-чувствительного туберкулеза |
| Подтвержденная чувствительность к изониазиду и рифампицину | Микробиологическое или молекулярное подтверждение чувствительности | Препараты первого ряда; обычно 2HRZE/4HR при туберкулезе легких без особых обстоятельств |
| Устойчивость к рифампицину | Выявлена молекулярным тестом или методом лекарственной чувствительности | Рассматривается как рифампицин-резистентный туберкулез; стандартная схема для чувствительного туберкулеза не применяется |
| МЛУ-туберкулез | Устойчивость как минимум к изониазиду и рифампицину | Специализированный режим с препаратами группы A и B и другими средствами согласно профилю устойчивости |
| ШЛУ-туберкулез | МЛУ/рифампицин-резистентность в сочетании с дополнительной устойчивостью к фторхинолону и ключевому препарату группы A | Индивидуализированный режим с учетом расширенного тестирования лекарственной чувствительности |
| Высокий риск МЛУ при отрицательном посеве | Контакт с больным МЛУ-ТБ, предыдущая неэффективная терапия, рецидив или ранее выявленная устойчивость | Не следует автоматически назначать стандартный режим; требуется ускоренная диагностика устойчивости и консультация специалиста |
Бактериологическая отрицательность уменьшает эпидемиологическую опасность пациента, но не исключает активный туберкулез. Отсутствие МЛУ должно оцениваться не только по результатам посева, но и с учетом анамнеза лечения и контактов. При получении новых данных о резистентности режим необходимо немедленно скорректировать. Клинический и лучевой ответ на терапию оценивают в динамике наряду с контролем безопасности противотуберкулезных препаратов.