2) второго
3) третьего
4) четвертого
Пиразинамид относится к противотуберкулёзным препаратам первого ряда и обозначается в схемах лечения буквой Z. Он входит в стандартную начальную фазу терапии лекарственно-чувствительного туберкулёза совместно с изониазидом, рифампицином и этамбутолом, обычно в течение первых 2 месяцев. Включение пиразинамида обеспечивает выраженный стерилизующий эффект и позволяет сократить общую продолжительность стандартного курса лечения.
Пиразинамид является пролекарством: под действием бактериальной пиразинамидазы, кодируемой геном pncA, он превращается в пиразиноевую кислоту. Наиболее активен препарат в кислой внутриклеточной среде фаголизосом макрофагов, где сохраняются медленно размножающиеся и персистирующие микобактерии; предполагается нарушение энергетического обмена и процессов выживания возбудителя. К характерным нежелательным реакциям относятся гепатотоксичность, гиперурикемия и артралгии, поэтому при лечении оценивают симптомы поражения печени и при необходимости контролируют биохимические показатели.
| Препарат или группа | Место в терапии | Основная мишень или особенность действия | Ключевые нежелательные реакции |
|---|---|---|---|
| Пиразинамид (Z) | Препарат первого ряда; начальная фаза лечения | Пролекарство, активное преимущественно в кислой внутриклеточной среде; действует на персистирующие микобактерии | Гепатотоксичность, гиперурикемия, артралгии |
| Изониазид (H) | Препарат первого ряда | После активации ингибирует синтез миколевых кислот клеточной стенки микобактерий | Гепатотоксичность, периферическая нейропатия; необходима профилактика пиридоксином у групп риска |
| Рифампицин (R) | Препарат первого ряда | Ингибирует ДНК-зависимую РНК-полимеразу, обладает выраженным бактерицидным и стерилизующим действием | Гепатотоксичность, лекарственные взаимодействия, оранжевое окрашивание биологических жидкостей |
| Этамбутол (E) | Препарат первого ряда | Нарушает синтез компонентов клеточной стенки; преимущественно бактериостатический эффект | Ретробульбарный неврит, снижение остроты зрения и нарушение цветоощущения |
| Фторхинолоны: левофлоксацин, моксифлоксацин | Препараты для отдельных схем лекарственно-устойчивого туберкулёза или альтернативной терапии | Ингибируют ДНК-гиразу и топоизомеразу IV микобактерий | Удлинение интервала QT, тендинопатии, диспепсия и неврологические реакции |
| Бедаквилин, линезолид | Ключевые препараты современных схем лечения рифампицин-резистентного и множественно лекарственно-устойчивого туберкулёза | Бедаквилин ингибирует АТФ-синтазу, линезолид подавляет синтез белка | Удлинение QT для бедаквилина; миелосупрессия и периферическая или зрительная нейропатия для линезолида |
Устойчивость к пиразинамиду чаще связана с мутациями в гене pncA, нарушающими превращение препарата в активную форму. Пиразинамид не применяют в качестве монотерапии, поскольку это быстро повышает риск формирования лекарственной устойчивости. При подозрении на лекарственно-устойчивый туберкулёз состав схемы определяют по молекулярным и культуральным тестам лекарственной чувствительности. Современные классификации препаратов для устойчивого туберкулёза могут использовать отдельные группы A, B и C, однако в учебной традиционной классификации пиразинамид однозначно относится к препаратам первого ряда.