2) поражения черепно-мозговых нервов
3) диффузного параспецифического васкулита (+)
4) появления на мягкой мозговой оболочке туберкулезных гранулем
Правильный ответ — диффузный параспецифический васкулит. Поражение центральной нервной системы при туберкулёзе начинается с сосудистой реакции, возникающей в результате гематогенного заноса микобактерий и сенсибилизации организма к их антигенам. Параспецифический васкулит характеризуется воспалительным поражением сосудов мягкой мозговой оболочки и прилежащего вещества мозга без обязательного наличия сформированных туберкулёзных гранулём.
На раннем этапе развиваются эндотелиальный отёк, периваскулярная инфильтрация, нарушение микроциркуляции и повышение проницаемости сосудистой стенки. В дальнейшем воспаление распространяется на оболочки мозга с формированием специфических туберкулёзных гранулём и базального экссудата. Поражение черепно-мозговых нервов, гидроцефалия, тромбозы и очаговые инфаркты являются последующими проявлениями, связанными с вовлечением оболочек, нервных стволов и сосудов.
Морфологически специфический процесс подтверждается обнаружением эпителиоидных гранулём с гигантскими клетками Пирогова—Лангханса, иногда с казеозным некрозом, однако эти изменения возникают после начальной сосудистой фазы. В клинической практике диагноз основывается на сочетании подострого менингеального синдрома, характерных изменений цереброспинальной жидкости и данных нейровизуализации; ранний васкулит может не иметь специфических клинических признаков.
| Этап или проявление | Морфологическая основа | Клиническое и диагностическое значение |
|---|---|---|
| Начальная сосудистая реакция | Диффузный параспецифический васкулит, отёк эндотелия, периваскулярная воспалительная инфильтрация | Наиболее ранний субстрат поражения ЦНС; симптомы обычно неспецифичны |
| Специфическое поражение оболочек | Формирование туберкулёзных гранулём в мягкой мозговой оболочке и базальных отделах | Развитие менингеального синдрома, головной боли, ригидности затылочных мышц, лихорадки |
| Базальный воспалительный экссудат | Скопление фибринозно-клеточного экссудата в цистернах основания мозга | Может нарушать циркуляцию и резорбцию ликвора, приводя к окклюзионной или сообщающейся гидроцефалии |
| Туберкулёзный эндартериит | Пролиферация интимы, сужение просвета, тромбоз мелких и средних сосудов | Возникают ишемические инфаркты мозга, очаговая неврологическая симптоматика и судороги |
| Поражение черепно-мозговых нервов | Вовлечение нервов в базальный экссудат и воспаление прилежащих оболочек | Диплопия, птоз, нарушения движений глаз, снижение слуха; это более позднее проявление базального менингита |
| Туберкулёма вещества мозга | Локальный гранулематозный очаг с возможным казеозным некрозом и перифокальным отёком | Объёмное образование, выявляемое преимущественно при МРТ с контрастированием; не является начальной фазой поражения |
| Цереброспинальная жидкость | Воспалительная реакция с лимфоцитарным плеоцитозом, повышением белка и снижением глюкозы | Поддерживает диагноз туберкулёзного менингита; результаты оценивают совместно с ПЦР, посевом и данными МРТ |
Таким образом, сосудистое воспаление предшествует появлению выраженных специфических гранулём и клинически очевидного менингита. Раннее выявление туберкулёзного поражения ЦНС особенно важно из-за риска инфарктов, гидроцефалии и стойкого поражения черепно-мозговых нервов. При подозрении на туберкулёзный менингит лечение начинают без необоснованной задержки после забора диагностического материала, поскольку промедление ухудшает неврологический прогноз.