2) нижних несимметрично
3) средних
4) верхних (+)
При хроническом гематогенно-диссеминированном туберкулёзе фиброзно-кавернозные изменения преимущественно формируются в верхних отделах лёгких, особенно в верхушечных и задних сегментах верхних долей. Такая тропность связана с высокой парциальной концентрацией кислорода, особенностями регионарной перфузии и лимфодренажа, а также с условиями, благоприятными для персистирования и размножения микобактерий. Поэтому верхнедолевая локализация является типичным морфологическим признаком хронического деструктивного туберкулёзного процесса.
При длительном течении очаги гематогенного обсеменения подвергаются казеозному некрозу, расплавлению и слиянию с формированием каверн. Стенка каверны постепенно утолщается за счёт грануляционной ткани и выраженного фиброза; вокруг неё возникают рубцовые изменения, деформация бронхов и уменьшение объёма поражённых отделов лёгкого. Двусторонность объясняется распространением инфекции по кровотоку, а последующее бронхогенное обсеменение поддерживает хроническое течение и появление новых очагов.
Нижнедолевая симметричная или асимметричная локализация не является характерным вариантом для фиброзно-кавернозного туберкулёза, сформировавшегося из гематогенной диссеминации, хотя полностью не исключает туберкулёзную этиологию. На рентгенограммах и компьютерной томографии оценивают не только расположение изменений, но и толщину стенок каверн, выраженность перифокального и межуточного фиброза, наличие очагов бронхогенного обсеменения и признаки уменьшения объёма верхних долей. Окончательная диагностика требует сопоставления лучевой картины с клиническими данными и результатами микробиологического исследования мокроты или бронхоальвеолярного материала.
| Признак | Характеристика | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Путь распространения | Гематогенное занесение микобактерий с формированием множественных двусторонних очагов | Объясняет двусторонность и часто относительную симметричность поражения |
| Типичная локализация | Верхушки и верхние отделы лёгких, преимущественно верхние доли | Характерна для хронического деструктивного туберкулёзного процесса |
| Каверна | Полость распада с утолщённой фиброзной стенкой, иногда с внутренним казеозным слоем | Подтверждает длительность и хронический характер процесса |
| Фиброз | Пери- и интеркавернозные рубцовые изменения, тяжистость, деформация бронхов и сосудов | Отличает фиброзно-кавернозную форму от относительно свежего инфильтративного процесса |
| Бронхогенное обсеменение | Мелкие очаги и ветвящиеся изменения по типу дерева в почках в дренирующих отделах | Свидетельствует о сообщении каверны с бронхом и активности туберкулёзного процесса |
| Нижнедолевая локализация | Возможна, но не является типичной для классического верхнедолевого варианта | Требует исключения других форм туберкулёза, неспецифических деструкций и микозов |
| Отличие от цирротического туберкулёза | При цирротической форме преобладает массивный фиброз с выраженным уменьшением объёма доли, а активная каверна может отсутствовать | Позволяет уточнить форму и активность хронического туберкулёзного поражения |
Верхнедолевая локализация сама по себе не заменяет этиологическую верификацию, поскольку сходные каверны могут наблюдаться при абсцессе, микозах и распадающейся опухоли. Наиболее информативно комплексное исследование с КТ органов грудной клетки, микроскопией, молекулярно-генетическим тестированием и посевом материала на микобактерии. Наличие бактериовыделения имеет важное эпидемиологическое значение и определяет необходимость противотуберкулёзной терапии и противоэпидемических мероприятий.ાંડ