2) применение патогенетической терапии
3) применение физиотерапии
4) хирургическое вмешательство (+)
Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких является хронической деструктивной формой заболевания: каверна имеет плотную фиброзную стенку, сообщается с бронхом и часто окружена участками фиброза, бронхоэктазами и очагами бронхогенного обсеменения. В такой полости нарушается кровоснабжение и проникновение противотуберкулёзных препаратов, поэтому даже адекватная химиотерапия может не привести к её закрытию и прекращению бактериовыделения. Сохраняющаяся каверна поддерживает инфекционный процесс, способствует лекарственной устойчивости и является источником кровохарканья, лёгочного кровотечения и повторного обсеменения.
Хирургическое вмешательство позволяет удалить основной морфологический субстрат заболевания — каверну и необратимо изменённую часть лёгкого. При ограниченном одностороннем процессе выполняют сегментэктомию или лобэктомию, при распространённом поражении одного лёгкого — пневмонэктомию; объём операции определяется данными компьютерной томографии, функциональным резервом и распространённостью поражения. Операция проводится на фоне противотуберкулёзной терапии, обычно после снижения активности процесса, и не заменяет химиотерапию: препараты назначают до вмешательства и продолжают после него с учётом лекарственной чувствительности микобактерий.
| Подход | Основная цель | Место при фиброзно-кавернозном туберкулёзе | Ограничения |
|---|---|---|---|
| Химиотерапия | Подавление размножения микобактерий и санация очагов инфекции | Обязательная базовая терапия до и после операции | Недостаточная эффективность при плотной фиброзной каверне, лекарственной устойчивости и длительном бактериовыделении |
| Резекционная операция | Удаление каверны, фиброзно изменённой ткани и источника бактериовыделения | Наиболее эффективна при локализованном одностороннем процессе, сохраняющейся каверне, бактериовыделении или осложнениях | Требует оценки операбельности, дыхательного резерва и распространённости поражения |
| Коллапсотерапия | Уменьшение объёма поражённого участка и сближение стенок каверны | Возможна у отдельных пациентов при противопоказаниях к резекции или как дополнительный метод | Ограничена при массивном фиброзе, множественных кавернах и выраженной дыхательной недостаточности |
| Патогенетическая терапия | Коррекция воспаления, интоксикации, нарушений иммунного и метаболического статуса | Используется как дополнение к этиотропному лечению | Не устраняет каверну и не ликвидирует необратимые анатомические изменения |
| Физиотерапия и дыхательная реабилитация | Улучшение дренажа бронхов, переносимости нагрузки и функционального состояния | Применяется в составе комплексной реабилитации после стабилизации процесса | Не обладает самостоятельным кавернозакрывающим и бактерицидным эффектом |
| Показания к операции | Устранение источника инфекции и предупреждение осложнений | Стабильная каверна без тенденции к закрытию, продолжающееся бактериовыделение, лекарственная устойчивость, повторное кровохарканье или кровотечение | При двустороннем распространённом процессе и тяжёлой декомпенсации решение принимают индивидуально |
Перед операцией необходимы микроскопическое и культуральное исследование мокроты с определением лекарственной чувствительности, компьютерная томография органов грудной клетки и оценка функции внешнего дыхания. Важное значение имеют отсутствие генерализации процесса и наличие достаточного функционального резерва остающейся лёгочной ткани. При множественной или двусторонней локализации, тяжёлой дыхательной недостаточности и декомпенсированных сопутствующих заболеваниях хирургическая тактика существенно ограничивается. После вмешательства требуется длительное диспансерное наблюдение с контролем мокроты и лучевой динамики.