2) не важна (+)
3) не менее 3 месяцев
4) не менее 2 месяцев
Правильный ответ: длительность химиотерапии перед операцией не имеет определяющего значения. При прогрессировании неврологических нарушений операция выполняется по неотложным показаниям, поскольку причиной симптомов обычно является нарастающая компрессия спинного мозга или нервных корешков туберкулезной грануляционной тканью, эпидуральным абсцессом, костными секвестрами либо деформированным позвоночником. Ожидание установленного срока противотуберкулезного лечения может привести к необратимой ишемии и повреждению нервной ткани.
Противотуберкулезную химиотерапию начинают сразу после установления диагноза или при высокой вероятности заболевания, но ее продолжительность до вмешательства не должна задерживать декомпрессию. Объем операции определяется причиной неврологического дефицита: устраняют компрессию, удаляют патологическое содержимое, при необходимости выполняют стабилизацию позвоночника и коррекцию деформации. МРТ с контрастированием позволяет оценить эпидуральный компонент, состояние спинного мозга, абсцессы и распространенность процесса; материал из очага направляют на микробиологическое и гистологическое исследование.
Таким образом, при стабильном течении возможно консервативное лечение с динамическим наблюдением, а при ухудшении неврологического статуса приоритетом становится срочное восстановление декомпрессии и опороспособности позвоночника. Принципиально важно, что операция проводится на фоне начатой противотуберкулезной терапии, но не после формального ожидания одного, двух или трех месяцев лечения.
| Клиническая ситуация | Ключевые признаки | Тактика | Значение химиотерапии перед операцией |
|---|---|---|---|
| Стабильный туберкулезный спондилит без неврологического дефицита | Боль, локальная деструкция, отсутствие прогрессирующей компрессии и выраженной нестабильности | Противотуберкулезная терапия, иммобилизация и регулярный клинико-рентгенологический контроль | Операция не является обязательной; лечение проводят консервативно при благоприятной динамике |
| Прогрессирующий парез или нарастание чувствительных нарушений | Ухудшение неврологического статуса, признаки компрессии спинного мозга или корешков на МРТ | Неотложная декомпрессия с удалением компримирующих тканей и, при необходимости, стабилизацией | Фиксированный срок предварительной терапии не требуется; ожидание повышает риск стойкого дефицита |
| Нарушение функции тазовых органов или выраженный спинальный синдром | Задержка либо недержание мочи, расстройства дефекации, тяжелый проводниковый дефицит | Срочное хирургическое лечение после минимально необходимого обследования и подготовки | Химиотерапию начинают немедленно, но она не должна откладывать декомпрессию |
| Эпидуральный или паравертебральный абсцесс с компрессией | Жидкостное образование с масс-эффектом, перифокальным воспалением и неврологическими симптомами | Дренирование или удаление абсцесса, декомпрессия, получение материала для диагностики | Продолжительность лечения до операции определяется не календарным сроком, а тяжестью компрессии |
| Механическая нестабильность и прогрессирующая кифотическая деформация | Коллапс тел позвонков, угловая деформация, патологическая подвижность, хроническая боль | Санация очага и инструментальная стабилизация; при показаниях — коррекция деформации | Терапия необходима для контроля инфекции, но не заменяет восстановление опорной функции |
| Отсутствие неврологического ухудшения при положительной динамике | Стабилизация очага, уменьшение воспалительных изменений, отсутствие нарастания компрессии | Продолжение консервативного лечения и наблюдение; хирургия при неэффективности или осложнениях | Возможность отсроченного вмешательства оценивают по клиническим и лучевым данным, а не только по длительности курса |
После операции противотуберкулезную терапию продолжают в соответствии с лекарственной чувствительностью возбудителя и клинической формой заболевания. Хирургическое вмешательство не устраняет инфекционный процесс, а ликвидирует его опасные механические последствия. Раннее устранение компрессии особенно важно при нарастающем дефиците, поскольку восстановление функции зависит от длительности и тяжести повреждения спинного мозга. Решение принимают совместно фтизиатр, нейрохирург или ортопед, анестезиолог и специалист лучевой диагностики.