2) фторхинолон
3) один из аминогликозидов
4) пиразипамид
При лечении туберкулёза у пациента, получающего антиретровирусную терапию с ингибитором протеазы, усиленным ритонавиром, рифампицин заменяют на рифабутин в сниженной дозе, в данном случае — 150 мг/сут. Рифампицин является мощным индуктором изофермента CYP3A4, а также транспортных систем P-гликопротеина и ферментов конъюгации. В результате ускоряется метаболизм ингибиторов протеазы и существенно снижается их концентрация в плазме, что создаёт риск потери вирусологического контроля и формирования лекарственной устойчивости ВИЧ.
Рифабутин также активен в отношении микобактерий туберкулёза, но индуцирует CYP3A4 значительно слабее, поэтому совместим с большинством схем на основе ритонавир-усиленных ингибиторов протеазы. Одновременно ритонавир подавляет метаболизм самого рифабутина, вследствие чего стандартную дозу рифабутина уменьшают; применяют 150 мг/сут либо иной режим, предусмотренный конкретной комбинацией и инструкцией. На фоне лечения необходим контроль функции печени, общего анализа крови и симптомов увеита, поскольку возможны гепатотоксичность, нейтропения и воспаление сосудистой оболочки глаза.
Фторхинолоны и аминогликозиды не устраняют лекарственное взаимодействие рифампицина с ингибиторами протеазы и не являются равноценной заменой рифампицину в стандартной схеме лечения лекарственно-чувствительного туберкулёза. Пиразинамид используется как компонент противотуберкулёзной терапии, но не обладает свойствами, позволяющими компенсировать отсутствие рифампицина в полноценной схеме. Таким образом, выбор рифабутина основан одновременно на сохранении противотуберкулёзной активности и снижении риска клинически значимого взаимодействия с антиретровирусными препаратами.
| Препарат или группа | Влияние на CYP3A4 и концентрацию ингибиторов протеазы | Роль при сочетании с ритонавиром | Основные замечания |
|---|---|---|---|
| Рифампицин | Мощная индукция CYP3A4, P-гликопротеина и ферментов конъюгации; значительное снижение концентрации ингибиторов протеазы | Как правило, противопоказан или крайне нежелателен | Риск неэффективности антиретровирусной терапии и развития резистентности ВИЧ |
| Рифабутин | Более слабая индукция CYP3A4; ритонавир, напротив, повышает концентрацию рифабутина | Предпочтительная замена рифампицину | Дозу снижают до 150 мг/сут или используют другой рекомендованный режим; требуется мониторинг токсичности |
| Фторхинолоны | Не устраняют индукцию ферментов рифампицином | Не являются фармакокинетической заменой рифампицину | Применяются по специальным показаниям, например при лекарственной устойчивости или непереносимости отдельных препаратов |
| Аминогликозиды | Не корректируют взаимодействие между рифампицином и ингибиторами протеазы | Не заменяют рифампицин в стандартной схеме | Ограничены нефро- и ототоксичностью, обычно требуют парентерального введения |
| Пиразинамид | Не оказывает необходимого влияния на метаболизм ингибиторов протеазы | Может сохраняться как компонент схемы, но не заменяет рифампицин функционально | Требует контроля печёночных ферментов; характерна гиперурикемия |
| Мониторинг при схеме с рифабутином | Оценивается выраженность лекарственного взаимодействия и токсичность обоих видов терапии | Необходим в течение всего периода сочетанного лечения | Контролируют клинический статус, общий анализ крови, показатели печени и симптомы увеита |
Решение о замене рифампицина принимают с учётом конкретного ингибитора протеазы и фармакокинетических рекомендаций для выбранной схемы. Дозирование рифабутина может различаться при применении атазанавира, дарунавира или лопинавира, усиленных ритонавиром. При изменении антиретровирусной схемы необходимость снижения дозы рифабутина пересматривают, поскольку риск его токсичности меняется. Оптимальная тактика требует согласования фтизиатра и специалиста по ВИЧ-инфекции.